Sağlık Sigortası İddiası Reddi ile Mücadele

Bir sağlık hizmeti kullanırken sağlık sigortası talep reddine karşı koşabilirsiniz. Neyse ki, birçok eyalette hükümetten yardım almak da dahil olmak üzere iddia reddelerinin tartışılmaması için yollar mevcuttur.

Genelde reddetmenle savaşmaya değer. Bazen sigortacınız teslim olur ve temyiz başvurusunda bulunma masraflarından kaçınmak için talebinizi öder. Bazen protestolarınız sigortacının yaptığı bir hatayı ortaya çıkaracak ve tersine çevirecektir. Ve sık sık ikisinin bir kombinasyonu en azından kısmi bir ödeme ile sonuçlanacaktır.

önleme

Bir iddia sorununu önlemenin en iyi yolu, her şeyden önce bir anlaşmazlığı önlemek.

Bu sizin açınızdan küçük bir işe yarayacaktır: Politikanızı okumalı ve tedaviye başlamadan önce neyin kapsadığını ve neleri kapsamdığını anlamalısınız. Sigortacınızdan önceden onay almayı gerektiren prosedürlere ve tedavilere özellikle dikkat edin. Ön onay alamadıysanız, bakımınız karşılanamayabilir.

Doktorunuzu politikanızın kapsamı dahilinde uyarın ve önceden onay gerektiğinde bildiğinden emin olmaya çalışın. Doktorunuz birçok hasta ve sağlık sigortası şirketi ile ilgilenmektedir, bu nedenle sağlık geçmişinize tıp geçmişinizdeki gibi aşina olmasını bekleyemezsiniz.

Bir PPO veya HMO'ya kaydolduysanız, sağlık planınızın ağ sağlayıcılarını kullanma politikasını anladığınızdan emin olun. Bir HMO’daysanız, ağda bulunmayan bazı işlemlere ihtiyaç duymadığınız sürece, HMO ağı dışındaki sağlıkla ilgili hizmetlerden yararlanamayacaksınız. Bu tür hizmetler için HMO'dan önceden onay almanız gerekecektir. Aynı durum PPO'nuz için de geçerlidir, büyük olasılıkla ağ bağlantısından çıkabilirsiniz, ancak önemli miktarda cep harçlığınız olacaktır.

Politikanızda anlamadığınız bir şey varsa, sağlık planınızın müşteri hizmetleri hattını arayın ve bir açıklama isteyin.

Bir talepte bulunduğunuzda veya bir tedavinin ön onayını aldıktan sonra, tüm kayıtları - tedarikçinin faturalarını, sigortacınızdan gelen fayda bildirimlerinin ve diğer tüm yazışmaların - birlikte bir klasörde veya kağıt kıskacında tutulması, Böylece ihtiyaç ortaya çıkarsa bunları bir bakışta gözden geçirebilirsiniz.

Talebiniz Reddedilirse

Evrak dosyanızı inceleyerek başlayın. O zaman sağlık planınızın müşteri hizmetleri hattını arayın. Çoğu zaman, yanlış inkarlar bu seviyede giderilebilir. Aramanın tarihi ve saati, konuştuğunuz kişilerin adları ve görüşülenler dahil tüm telefon görüşmeleri hakkında not aldığınızdan emin olun.

Resmi İtirazlar

Bir müşteri hizmetleri temsilcisiyle konuşmak işe yaramazsa, resmi bir yazılı itirazda bulunmak zorunda kalabilirsiniz.

Sigorta poliçeniz, sağlık planınızın dosyalamanızı istediği belgeleri belirler. Faturaların kopyaları, sağlık hizmeti sağlayıcınızın adı, adresi ve telefon numarası ve doktorunuzun tedavinizin neden gerekli olduğu veya neden gerekli olacağına ilişkin ifadesi de dahil olmak üzere, büyük miktarda bilgi vermeyi bekleyebilirsiniz.

Birçok sağlık planının temyiz sürecinde birkaç adımı vardır. İlk temyiz başvurunuz reddedilirse, büyük olasılıkla ek temyiz başvurusunda bulunacaksınız. Temyiz sürecinin tamamı sağlık planınızdan aldığınız fayda kitapçığında belirtilmelidir.

Bağımsız Değerlendirmeler

Birçok eyalette, devlet sigortası komisyon görevlisinden anlaşmazlığınızı bağımsız olarak gözden geçirmesini isteyebilirsiniz. Bu adım genellikle ilk önce sağlık planınızın iç temyiz sürecinden geçtikten sonra atılır.

Bağımsız bir gözden geçirme hakkında bilgi edinmek için, bazı eyaletlerde sağlık planı üyelerini sağlık planı dışındaki temyiz seçenekleri hakkında bilgilendirmek için gerekli olan sağlık planı faydaları kitapçığınıza bakın (bazen “Kapsamın Kanıtı” olarak da bilinir). Bir diğer önemli kaynak da devletinizin sigorta departmanı veya acentesidir.

Tahkim

Bazı sağlık planları, bağımsız bir üçüncü tarafın anlaşmazlığı gözden geçirip bir sonuç önerdiği tahkim sunmaktadır. Hakemin kararının bağlayıcı olup olmadığı devlete ve sağlık planına bağlıdır.

Tahkim, işveren tarafından sağlanan bir sağlık planı kapsamında verilmişse, federal yasa, onu kullanmak için ücret ödeyemeyeceğinizi söylüyor.

Organize ve Kalıcı Olmak

Ne kadar fazla bilgiye sahipseniz, taleplerinizi reddetme temyizini kazanma olasılığınız o kadar yüksek olur. Aşağıdakini tutarak bir kağıt izi oluşturun:

• sağlık sigortası poliçeniz
• inkar mektuplarının kopyaları sağlık planınızdan
• siz ve sağlık planınız arasında veya sağlık hizmeti sağlayıcınız (doktorunuz, hastaneniz veya laboratuarınız) ve sağlık planınız arasındaki yazışmaların kopyaları
• sağlık planınızla konuşmanızın ayrıntılı notları
• devlet sigorta departmanınızla yazışma kopyaları

Sağlık sigortanızı işvereniniz aracılığıyla alırsanız, talep durumunuzu, sağlık planınızla ilgili bir miktar kaldıraç sahibi olabilecek şirketinizin sosyal yardım müdürüyle görüşmelisiniz.

Daha fazla bilgi

Kaiser Aile Vakfı, her eyalet için dış inceleme sürecinin bir taslağını sunar.

Ayrıca devlet sağlık sigortası departmanınızdan daha fazla bilgi edinebilirsiniz.

Bu makale, Bend, Ore merkezli serbest yazar David Fisher tarafından ortaklaşa yazılmıştır. Yazma ve düzenlemeye ek olarak, mali danışman olarak çalışmış ve çeşitli eyaletlerde sigorta lisansı almıştır.