Sağlık Sigortası Talep Reddi Sebepleri

Sağlık sigortası şirketiniz bir şey için ödeme yapmayı reddettiğinde bir sağlık sigortası reddi gerçekleşir.

Talep reddi olarak da bilinen sigorta şirketi, yaptıktan sonra veya sağlık hizmeti almadan önce ön provizyon almak için bir tedavi, test veya prosedür için ödeme yapmayı reddedebilir.

Neden Sağlık Sigortacıları Reddetti

Bir sağlık planının bir sağlık hizmeti için ödemeyi reddetmesinin tam anlamıyla yüzlerce nedeni vardır. Bazı nedenler basit ve düzeltilmesi nispeten kolaydır, bazılarıyla ele alınması daha zordur.

Sağlık sigortası reddinin yaygın nedenleri arasında şunlar vardır:

• Evrak karmaları. Örneğin, doktorunuzun ofisi John Q. Public için bir talepte bulundu, ancak sigortacınız John O. Public olarak listelendi.
• Sigortacı istenen hizmetin tıbbi olarak gerekli olmadığına inanmaktadır. Bunun iki olası nedeni var:

1. İstenilen servise gerçekten ihtiyacınız yok.
2. Servise ihtiyacınız var, ancak sağlık sigortanızı bunun için ikna etmediniz. Belki de istenen servise neden ihtiyaç duyduğunuz hakkında daha fazla bilgi vermeniz gerekir.

• Sigortacı ilk önce farklı, genellikle daha ucuz bir seçenek denemenizi istiyor. Bu durumda, ilk önce daha az pahalı olan seçeneği denerseniz ve işe yaramazsa, istenen hizmet onaylanır.
• Talep edilen servis kapalı bir fayda değil. Bu, FDA tarafından onaylanmayan kozmetik cerrahi veya tedaviler için yaygındır.
• Sağlık planınız, söz konusu sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlandıysa hizmeti onaylamaz, ancak farklı bir sağlayıcı kullanıyorsanız hizmeti onaylar. Bu durumda, farklı bir sağlık kuruluşu seçtiyseniz servis onaylanabilir. Alternatif olarak, sigorta şirketini seçtiğiniz hizmet sağlayıcısının bu hizmeti sağlayabilecek tek sağlayıcı olduğuna ikna etmeye çalışabilirsiniz.
• Talep veya ön izin isteği ile sağlanan bilgi yetersiz. Örneğin, ayağınızın MRI'sını talep ettiniz, ancak doktorunuzun ofisi ayağınızın nesi yanlış olduğu hakkında herhangi bir bilgi göndermedi.
• Kurallara uymadın. Diyelim ki sağlık planınız acil olmayan bir test için ön provizyon almak zorunda. Sigortacınızdan ön provizyon alınmadan test yaptırdınız. Sigortacınız, sağlık planının kurallarına uymadığınız için gerçekten gerekli olsa bile, bu test için ödemeyi reddetme hakkına sahiptir.

Reddi Hakkında Ne Yapmalı

Sağlık planınız daha önce almış olduğunuz bir hizmet için bir talep reddetse veya bir ön izin talebini reddetse de, reddetme can sıkıcıdır. Ön provizyon reddi alırsanız, tedavi, test veya prosedür almanızın yasak olduğunu düşünebilirsiniz. Tekrar düşün.

Reddetme, belirli bir sağlık hizmeti almanıza izin verilmediği anlamına gelmez. Bunun yerine, sadece sigorta şirketinizin parasını ödemeyeceği anlamına gelir. Cep için kendin ödemeye istekliysen, cebin dışında, daha fazla gecikmeden sağlık hizmetine sahip olabilirsin.

Cepten ödeme yapmayı göze alamazsanız veya ödemeyi tercih etmiyorsanız, reddetmenin nedenini incelemek isteyip istemediğinizi görmek isteyebilirsiniz. Bu sürece reddine itiraz denir.

Tüm sağlık planlarının inkarlara itiraz etmek için bir süreci vardır. Bu işlem, talep veya ön provizyon talebinizin reddedildiği bildirildiğinde, aldığınız bilgilerde ana hatlarıyla belirtilir. Sağlık planınızın temyiz sürecini dikkatlice takip edin. Telefonda bir şeyler yapıyorsanız, attığınız her adımı, attığınız ve konuştuğunuz kişilerin iyi kayıtlarını tutun.

Sorunu sağlık planınız içinde dahili olarak çalışarak çözemiyorsanız, reddetmenin dış incelemesini isteyebilirsiniz. Bu, bir devlet kurumunun veya başka bir tarafsız üçüncü tarafın talep reddetmenizi gözden geçireceği anlamına gelir.