Prostat Kanserini Teşhis için Daha Akıllı Bir Yol Var mı?

1980'lerde üroloji eğitimi aldığımda, şu anda prostat kanseri taramak için kullandığımız PSA kan testi henüz mevcut değildi ve bir prostat tümörü bulunması çoğunlukla bir şans meselesiydi.

Doktorlar, bir doktorun rutin muayenesi sırasında (iddialı dijital rektal muayenede) bir işaret parmağıyla prostatını araştırırken şüpheli bir yumru üzerinde oldular veya semptomlar sonrasında bir erkeğin neyin yanlış olduğunu bulmak için bir doktorun randevusunu almasını istediler.

Her iki senaryo da, prostat kanserini erken, yüksek oranda tedavi edilebilir düzeyde yakalamak için ideal değildi.

Otuz yıl önce, yeni teşhis edilen vakaların yarısı, tespit edildiği zaman vücudun diğer bölgelerine yayılmış olan prostat kanserine karışmıştı. Bir üroloji asistanı olarak yaptığım en yaygın prostat kanseri ameliyatı, hastanın testislerini yok ediyordu - bu, tümörlerin yakıt olarak kullandığı testosteronu açarak ileri kanserleri tedavi etme çabasıydı.

PSA Pluses

PSA testinin 1990'larda ortaya çıkması, kalp hastalığının erken bir göstergesi olarak yüksek kolesterol seviyelerini aradığımız şekilde prostat kanseri için yaygın bir tarama yapmamızı sağladı. Milyonlarca erkek test edildi ve sonuçlar, Ben Stiller’in tecrübesinin gösterdiği gibi başarılı bir şekilde tedavi edilebilecek zararlı tümörleri tanımlamamıza yardımcı oldu.

50 yaşında bir “benchmark” PSA testi, bir erkeğin prostat kanseri geliştirme riskini gösterebilir ve ona ve tekrar testlerinin ne sıklıkta yapılacağına doktorun ve doktorun yardım etmesine yardımcı olabilir.Okumak 0.7 nanogram / mililitreden (50 yaşın altındakiler için popülasyon ortalaması) daha düşükse, prostat kanseri için yaşam boyu risk% 10'dan azdır ve muhtemelen PSA taramalarının her beş yılda bir yapılması gerekmektedir. Eğer seviye 60 yaşında 2 nanogram / mililitreden az ise, yaşamı tehdit eden prostat kanseri veya ölme riski sadece yüzde 2 ila 3'tür ve takip PSA testi azaltılabilir veya ortadan kaldırılabilir.

PSA Minuses

PSA testi değeri olsa da, neredeyse mükemmel değildir. Kan dolaşımında dolaşan prostat spesifik antijen veya PSA adı verilen bir proteinin miktarını ölçer. PSA'lar prostat bezindeki hücreler tarafından yapılır. Yüksek bir PSA seviyesi kansere bağlı olsa da, sayılar ayrıca enfeksiyonlar ve prostatın erkek yaşı olarak görülen iyi huylu büyümesi gibi diğer tıbbi durumlar tarafından da artırılabilir. Hatta bir testten diğerine ani, büyük PSA artışı - PSA hızı olarak adlandırılan bir ölçüm - prostat kanserinin varlığıyla güvenilir bir gösterge değildir.

Ayrıca, net, evrensel “normal” PSA seviyesi yoktur. Kanda yüksek düzeyde PSA bulunan pek çok erkek aslında prostat kanserine sahip değildir, bazıları ise düşük PSA seviyelerine sahiptir. Ayrıca, Afrikalı-Amerikalı erkeklerde PSA düzeylerinin ve diğer PSA özelliklerinin beyazlardan daha farklı olduğuna dair kanıtlar vardır.

Bu belirsizliğin bir sonucu olarak, bazı erkekler, prostatlarının cerrahi biyopsisine gereksiz yere girer ve gerekli olmayan kanser tedavileri alırken, tedaviye ihtiyaç duyan diğer erkekler derhal teşhis edilmez.

Tahmin Sorunu

Son olarak, PSA sonuçları tek başına prostat kanserinin gelecekteki seyrini tahmin edemez. Birçok prostat tümörü düşük risklidir, çok yavaş büyür, az veya hiç semptomlara neden olmaz ve tedavi gerektirmez. Diğer tümörler hızlı büyürler ve agresif olarak vücudun diğer bölgelerine yayılabilirler. Açıkçası, bir hastanın hangi tip kansere sahip olduğunu bilmek istiyoruz, bu yüzden doğru tedavi önerilerini yapabiliriz, ancak PSA seviyeleri bu kararda bize yardımcı olmaz.

Laboratuar muayenesi için şüpheli alanlardan doku alan bir prostat biyopsisi, Gleason skoru olarak adlandırılan bir sıralamayı kullanarak tümörleri düşük, orta veya yüksek riskli olarak sınıflandırmaya yardımcı olabilir, ancak bu özneldir ve her zaman kanserin gerçek saldırganlığını temsil etmez. İyi bir tarama testinin amacı, rahatsızlık vermesi, endişeye yol açması ve yan etkileri olabilmesi nedeniyle biyopsi ihtiyacını azaltmaktır.

İyi haber şu ki, gelişmiş kanser testleri ve diğer teşhis araçlarının kullanıma sunulması, “kanser / kanser değil” ve “yavaş büyüyen / saldırgan” tespitler konusunda bize yardımcı olacaktır. Hadi bir bakalım.

Akıllı Tarama Testleri

Piyasadaki birkaç tarama testinin, prostat kanserinin varlığını veya yokluğunu saptamada ve tedavi edilmesi gereken yüksek riskli kanserlerin tespit edilmesinde PSA testinden önemli ölçüde daha doğru olduğu gösterilmiştir. PSA testi yerine, “PSA testi” ile bağlantılı olarak kullanılırlar ve yüksek bir PSA test sonucundan sonra hastalara ve doktorlara biyopsi yapılması gerektiğine karar vermeleri amaçlanır.

Kan ya da idrar testleri 4Kscore içerir^™, Prostat Sağlık Endeksi, Mi-Prostat Puanı ve ExoDx^® Prostat (IntelliScore). Her biri, kanserin biyolojik belirleyicilerinin veya biyolojik göstergelerinin benzersiz, özel bir kombinasyonunu analiz eder. Bazıları ayrıca PSA'yı, ancak standart testten farklı şekillerde ölçer. Örneğin, IsoPSA olarak adlandırılan bir test (henüz piyasada bulunmayan)^™ Cleveland Clinic ve Cleveland Diagnostics, Inc. tarafından geliştirilen, PSA proteininin moleküler yapısında farklı değişiklikler arar.

Yeni tarama testleri gereksiz biyopsileri azaltsa da, ne Medicare ne de özel sigortacılar şu an için rutin olarak (bazı taşıyıcılar bunları yerel pazarlarda kapsayacak şekilde) ödeyeceklerdir - belki de PSA testinin de bulgularının olduğu önceki endişelerinden tedavi edilmesine gerek olmayan birçok düşük dereceli kanser. Hastalar, yüzlerce dolar olabilen bedeli ödemek zorunda kalabilirler.

Bu testler, yükselen bir PSA'nın kansere işaret etmesi ve yükselen PSA ve daha önce negatif olan biyopsisi olan hastalarda belirgin olmadığı durumlarda faydalıdır.

Daha İyi Bir Biyopsi Yöntemi

Bu testlerin herhangi birinden anormal sonuçlara sahip erkekler için, bir sonraki adım bir biyopsi. Bu prosedürde, bir patolog için kanserin olup olmadığını belirlemek için bir mikroskop altında incelemek üzere prostat dokusunun örneklerini alırız. Son zamanlarda burada da hoşgeldin gelişmeler var.

Doku örneklerini elde etmek için, bir ultrason taraması ile yönlendirilen bir dizi iğneyi (12'den 24'e kadar) bezin farklı bölümlerine sokarız. Bu yöntemi 1980'lerden beri kullandık. Prostat bir ceviz büyüklüğünde küçüktür, bu nedenle ultrason görüntüleri iğneleri düzgün bir şekilde yerleştirmemize yardımcı olur. Ancak görüntüler, şüpheli, potansiyel olarak kanserli alanları normal dokudan anlatmamız için yeterince detaylı değildir.

Gerçek şu ki, eğer bir tümör varsa, iğnelerden en az birinin onunla karşılaşacağını umarak bir scattershot tekniği kullanıyoruz. Bu rastgele biyopsiler, bazı zararlı tümörleri gözden kaçırabiliyor, diğer yandan da önemsiz olan ve gereksiz yere tedavi edilebilecek olanları ortaya çıkarabiliyorlar.

Neyse ki, multiparametrik MRI olarak adlandırılan karmaşık MRI taraması malign ve benign prostat dokusu arasında ayrım yapabilir.

Hasta MRI tarayıcının içinde iken biyopsi yapmak zor olurdu. Ama zorunda değiliz. Yeni yazılım, ayrıntılı çok parametreli MRI taramalarını biyopsi iğnelerini yönlendirmek için canlı, gerçek zamanlı ultrason görüntüleri ile birleştirmemize veya birleştirmemize izin veriyor. Hasta ilk önce MRG'den geçer. Bir radyolog bunu inceler ve şüpheli alanları vurgular.Daha sonra poliklinikte, prostatın yanında hastanın rektumuna bir ultrason probu yerleştiririz.

Füzyon yazılımı önceden var olan MRI ve canlı ultrason görüntülerini karıştırır. Ultrason probu prostatın etrafında hareket ettirdiğimizde, MRI görüntüsünü uygun bir şekilde değiştirip, bize detaylı 3 boyutlu bir görünüm veriyor. Bu erimiş görüntüyü, etrafta dolaşmak ve bir şey bulduğumuzu ummak yerine örneklemek istediğimiz lezyona biyopsi iğnelerini hedeflemek için kullanabiliriz. Yol tarifleri olmadan sürüş yapmak yerine akıllı telefonun GPS'ini kullanarak bir hedefe ulaşmak gibidir.

MRI / transrektal ultrason (TRUS) füzyon güdümlü biyopsi olarak adlandırılan bu yaklaşımla meydan okuma yine maliyettir. Tarama yaklaşık 1.500 dolar ve sigorta şirketleri genellikle ilk biyopsi olan hastalarda ödeme yapmıyor. Tekrarlanan bir biyopsi için veya daha önce prostat kanseri teşhisi konmuş olan hastalarda kullanılır.

Füzyon kılavuzluğunda biyopsi mükemmel değildir. Bir çalışma, standart biyopsi gibi neredeyse prostat tümörü kaçırdığını buldu. Ancak özlediği kanserler, tedavi edilmeleri gerekmeyen klinik olarak önemsiz olanların olma olasılığı çok daha yüksektir. Ayrıca füzyon güdümlü biyopsi, potansiyel olarak agresif tümörlerin saptanmasında çok iyidir.

Agresif Kanserlerin Tahmin Edilmesi

Bu değerlendirmede bize daha fazla yardımcı olmak için, yüksek riskli kanser belirtileri için biyopsi dokusunu analiz edebilecek daha yeni testler vardır. Bu genomik testler - Oncotype DX^® Genomik Prostat Skoru, Çözücü^® Prostat Kanseri Sınıflandırıcı, ProMark^® Proteomik Prognostik Test ve Prolaris^® test - agresif olarak büyüyen tümörlerin bir işareti olan DNA dengesizliğini araştırın.

Ek olarak, Oncotype DX ve ProMark testleri, biyopsi iğneleri ile örneklenmemiş bölgelerde prostatın başka bir yerinde yüksek riskli kanserin olup olmadığını tahmin edebilir. (Cleveland Clinic, Oncotype DX'i geliştirdi ve Decipher ve ProMark'ı onaylayan araştırmaya katıldı.)

Medicare ve bazı sigorta şirketleri, patoloji sonuçları (daha önce bahsettiğim Gleason skorları) çok düşük veya düşük riskli tümörlerin varlığına işaret eden hastalar için bu öngörme testlerinin maliyetini kapsamaktadır. Gleason skorlarının orta veya yüksek riskli tümörleri gösterdiği durumlarda tipik olarak prediktif test için ödeme yapmazlar.

Bu genomik testlerin sonuçları ile doktorlar ve hastalar, prostatın cerrahi olarak çıkarılması gibi acil tedavi ya da periyodik kontroller ve kanserin durumunun yeniden değerlendirilmesi anlamına gelen aktif sürveyans gibi nasıl ilerleyeceğine dair daha bilinçli kararlar verebilirler.

Klein, Cleveland Clinic’in ABD’deki News and World Report’un sıralandığı 2 numaralı üroloji programı olan Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü’nün başkanıdır.