Sağlık Sigortası Poliçe Kararı Nasıl Çalışır?

Hukuk dünyasında fesih, iki taraf arasında bir sözleşmenin yapılmaması, sözleşmenin iki tarafının sözleşmeyi veya işlemi yapmadan önceki oldukları yere geri dönmesi anlamına gelir.

Fesih, sağlık sigortası poliçesinin bir sigorta şirketi tarafından geçmişe dönük olarak iptal edilmesi durumunda kullanılan terimdir. Bunu yalnızca Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kapsamında yasal olarak yapabilirler; eğer hasta dolandırıcılık yapmışsa veya hasta kasıtlı olarak sağlık sigortası planı açısından yasaklanmış bir şekilde somut bir şekilde yalan söyledi ise. Diğer durumlarda sigorta şirketinin fesih yapması yasaktır.

Bir fesihte, teminat politikanın başından itibaren kaldırılır ve hastaya yapılan masraflardan sorumlu tutulur. Genellikle, primlerinin tutarı iade edilir.

ACA'nın Kapsama Karşılıklarının Kaldırılmaması

Federal Tüzüğe göre Uygun Bakım Yasası uyarınca kararlar (gerçeklerin sahtekarlık ve kasıtlı olarak yanlış beyanı hariç) yasaktır. 45 CFR 147.128: Kararlara İlişkin Kurallar. 23 Eylül 2010'da veya sonrasında başlayan plan yıllarında yürürlüğe girdi.

Uygulamada, Uygun Bakım Yasası altında önceden var olan koşullara rağmen teminat sağlama zorunluluğu, sigorta şirketlerinin yüksek maliyetli hastalar için politika iptalleri yapma teşviklerini ortadan kaldırmıştır.Hizmet şartları, önceden kapsanmadan önce varolan bir durumun açıklanmasını gerektirebildiğinden ve kapsamı reddetme veya sizi çok daha yüksek bir ücret talep etme kabiliyetine sahip olmaları durumunda, bunu yapamazlar. Önceden, hastalar tıbbi durumları ifşa etmemeye ve yalan söylemeye teşvik ediyorlardı ve sigorta şirketleri ifşa edilmemeye özen göstermeye ve hileli olarak çağırmaya teşvik ediyorlardı.

Sigorta şirketleri, boşanma davası açılmaması ve eski eşin plana göre faydalanmaya devam etmesi gibi kasıtlı olarak yanlış beyanlar için hala çözüm bulabilir. Sigortacının aldatma niyetinde olduğunu kanıtlaması gerekir.

ACA Öncesi Kararların Kötüye Kullanımı

Kararlar, sağlık reformunun geliştirilmesinde sık sık tartışılmaya başlandı ve birçok uygulama gündeme geldi. Sağlık sigortası şirketleri, masrafları koruma çabası içinde, bakımı yapmak istediklerinden daha pahalı olan sigortalı bir hasta için teminat bırakmaya karar verecektir.

Hasta hastalandığında sigortacı ilk başvurusunu dikkatlice inceler, bir tutarsızlık bulur (sigortalı olduğunu düşünür), daha sonra sigortalı hastanın başvurusunda bulunduğunu iddia eder. Bu, sigortacıya talebi bırakmak için yasal izin verdi. Bazı sigorta şirketleri, yüksek maliyetli bir durum için teşhis almış hastalar için tetiklenen otomatik sahtekarlık araştırmalarını yazılım geliştirmiştir.

Bilerek başvurularına kasıtlı olarak yatmamış ve sigortacının ilgili olmayan farklılıklar bulduğu hastalar için geliştirilen problemler. Örneğin, Teksas'taki bir durumda, meme kanseri geliştirdikten sonra bir kadının kapsama alanı düştü. Sigortacı, sivil toplum için dermatolog ziyaretini ifşa edemediğini ve açıkça alakasız olduğunu iddia ederek kapsamını feshetti.

Bir süre prim ödeyen ancak daha sonra hastalandıktan sonra kapsamı düştü. Sigortacı, poliçeyi, kişinin sisteme ödeme yapması sonrasına kadar incelemekten rahatsız olmadı. Para topladılar, ancak vaat ettikleri hizmetleri sunmayacaklardı. Bu "hastalanınca düşüş" uygulaması şimdi, Uygun Bakım Yasası'nın iptal edilmeyen fıkrasına tabidir.

Bu tür suistimallerin devam edip etmeyeceğini ve uygulamayı sonlandırmak için daha fazla mevzuatın gerekli olup olmadığını zaman söyleyecektir.