Hak Taleplerini Anlama Rehberi

Tazminat talepleri, sigortacının ödemesinin veya üyenin sigorta yardımlarının tıbbi bir talebe uygulanmasından sonra finansal sorumluluğunun belirlenmesi anlamına gelir.

Sağlık Sigortası Şirketleri Alacakları Nasıl İşler ve Karar Verir

Sağlık sigortası şirketi talebi alır ve ilk işlem incelemesiyle başlar. Bu yaygın hatalar ve eksik bilgiler arar. Hasta adının yazılışı veya eksik bir teşhis kodu gibi bir sorun bulunursa, talep reddedilebilir, böylece doğru bilgilerle yeniden gönderilebilir. Eğer talepler elektronik olarak iletilirse, ilk işlem yazılım tarafından yapılabilir ve eksik veya hatalı gibi görünenlerin atılmasına neden olabilir.

Daha sonra, sigortayı ödeyenlerin ödeme politikalarının ayrıntılı kalemleriyle ilgili iddiayı kontrol etmek için inceleme yapılır. İşlem ve tanı kodları incelenir ve doktorun NPI atama kontrol edilir. Bu noktada, talep geçerse, ödenebilir ve doktora ve hastaya havale tavsiyesi verilebilir.

Bazı talepler, tıp uzmanları ve tıbbi dokümantasyonun kontrolünü de içerebilecek olan tıbbi talep muayenecileri tarafından manuel olarak incelenmek üzere gönderilir. Bu, tıbbi olarak gerekli olduklarını doğrulamak için listelenmemiş prosedürler için gerekli olması daha olasıdır. İşlemin bu bölümü tıbbi kayıtların alınmasını içerdiğinden daha fazla zaman alabilir.

Talep Adjudikasyonundan Ödeme Belirlemeleri

Talep kararının üç olası sonucu vardır. İade edilebilir olduğu tespit edilirse talep ödenebilir. İadesi mümkün olmadığı belirlenirse reddedilebilir. Faturalanan servis seviyesinin teşhis ve prosedür kodları için uygun olmadığı tespit edilerek azaltılabilir. Daha sonra talep muayenesi tarafından kararlaştırılan daha düşük bir seviyede ödenir.

Havale Tavsiyesi veya Faydaların Açıklaması

Talepler işleme konulduğunda, ödeyici, yargılamanın ayrıntılarını sağlayıcının açıklamaları veya havale tavsiyesi şeklinde bildirir.

İkincil veya üçüncül sigortaları olan hak taleplerinde, primer ödeme yapan kişinin karar bilgileri, hak taleplerinin koordinasyonu için elektronik talep ile birlikte iletilmelidir. Bu bilgi şunları içermelidir:

• Ödenen Ödeme Tutarı: ödeyen tarafından ödenen dolar tutarı
• Onaylanan Tutar: onaylanan tutar, ödeme yapan tarafından onaylanan toplam hak talebi tutarına eşittir.
• İzin Verilen Tutar: izin verilen miktar, ödeme yapan tarafından izin verilen toplam talep tutarına eşittir.
• Hasta Sorumluluk Tutarı: hastanın ödemesini temsil eden hastanın sorumluluğunda olan para miktarı, madeni para ve kesin tutarlar
• Kapsanan Tutar: teminat tutarı, ödeme yapan taraf tarafından kapsanan toplam talep tutarına eşittir.
• İndirim tutarı: primer mükellef iskonto veya sözleşme düzenlemesinin dolar değeri
• Tahsis tarihi: talebin karara bağlandığı ve / veya ödendiği tarih

Bir bildiri veya basılı kopya talebinin gerekli olduğu durumlarda, faydaların birincil sigorta açıklamasının bir kopyası UB-04 veya CMS 1500 formuna eşlik etmelidir.