Sağlık Sigortalarında Tıbbi Gereklilik Tanımı

Sağlık sigortası şirketleri, sadece tıbbi olarak gerekli olduğunu belirledikleri veya belirledikleri sağlıkla ilgili hizmetleri kapsar. Medicare, örneğin, tanımlar tıbbi olarak gerekli olarak: “Tıbbi durumunuzun teşhisi veya tedavisi için ihtiyaç duyulan ve kabul edilen tıbbi uygulama standartlarını karşılayan hizmetler veya malzemeler”.

Tıbbi zorunluluk, sağlık planınız tarafından sağlığınız için tedavi, test veya işlem yapılması veya tanılı bir tıbbi sorunu tedavi etmek için gerekli olduğuna dair bir karar anlamına gelir.

Sağlık planlarının çoğu, tıbbi olarak gerekli olmadığını düşündüğü sağlık hizmetleri için ücret ödemeyecektir. En yaygın örnek, yüz kırışıklıklarını veya karın tıkanıklığı ameliyatını azaltmak için ilaç enjeksiyonu (Botoks gibi) gibi kozmetik bir prosedürdür. Birçok sağlık sigortası şirketi de deneysel olduğunu ya da işe yaramaz olduğunu kanıtladıkları prosedürleri kapsamaz.

Tıbbi Gerekliliği Belirleme Kriterleri

Medicare ve özel sigorta şirketleri, belirli bir prosedürün hastanın durumuna göre tıbbi olarak gerekli olup olmadığını belirlemek için çeşitli kriterlere sahiptir. Medicare, Ulusal İhtiyaç Belirleme ve özel Medicare planlarını (yani, Medicare Advantage), tıbbi gereklilik kriterlerinin karşılanmasını sağlamak için Yerel Kapsam Tespitlerini kullanır. Medicare dışı planlar sunan özel sigortacılar, devlet ve federal menfaat emirlerine uygun teminat sağlamaları gerekmekle birlikte, kendi kriterlerini belirleyebilirler (Medicare kriterlerini yansıtabilecekler veya göstermeyebilirler).

Esrarın Tıbbi Kullanımı

Esrarın tıbbi nedenlerden dolayı kullanılması belirgin bir 'tıbbi ihtiyaç' vakasıdır. Esrar, yaygın olarak kullanılan ağrı kesicilerin iyi çalışmadığı doğada genellikle nöropatik olan çeşitli durumlar için ağrı kontrolünde etkili olduğu kişilerce yaygın olarak bildirilen aktif içerikli bir bitkidir.

Tıbbi esrar ilk olarak 1996'da Kaliforniya'nın Önerisi 215'in geçişi ile eyalet tüzüğü altında yasal hale geldi. Eylül 2018'e kadar esrarın tıbbi kullanımı 31 eyalette ve Columbia Bölgesi'nde yasaldı.

Ancak, Kontrol Edilen Madde Yasası uyarınca Çizelge I ilacı olarak, esrar federal yasalar uyarınca yasa dışıdır. Çizelge I uyuşturucular, Uyuşturucu İcra İdaresi tarafından "şu anda kabul görmüş tıbbi kullanımı ve istismar potansiyeli yüksek" olarak tanımlanmaktadır. İlginç bir şekilde, kokain ve metamfetamin, "kabul edilebilir tıbbi kullanım ve ilacın kötüye kullanımı veya bağımlılık potansiyelini" sınıflandırmak için DEA'nın sisteminde bir basamak daha düşürülmüş olan, her ikisi de Program II ilaçları olarak sınıflandırılmaktadır.

Esrar ayrıca FDA tarafından da onaylanmamıştır, çünkü Program 1'in sınıflandırması FDA'nın güvenlik ve etkinliği belirlemek için yeterli denemeler yapmasını zorlaştırmıştır. Son kırk yılda, esrar için Çizelge 1 sınıflandırmasını değiştirme önerileri tekrarlandı, ancak Ağustos 2016'ya kadar DEA sınıflandırmayı değiştirmeyi reddetti.

Ancak DEA, araştırma amacıyla esrar yetiştiren DEA onaylı tesislerin sayısını arttırmayı kabul etti. Önceden, sadece bir tane vardı (Mississippi Üniversitesinde), ancak DEA onaylı ilave tedarikçilerin FDA onaylı araştırmacılara "daha çeşitli ve sağlam bir esrar arzı" sağlayabileceklerini belirtti.

Bununla birlikte, şu anda, esrarın bir Zamanlama I ilacı olarak sınıflandırılması (“şu anda tıbbi kullanımı kabul etmeyen”), federal yasalar uyarınca yasadışı olması ve herhangi bir FDA onayının bulunmaması nedeniyle sağlık sigortası planları tıbbi esrarı kapsamamaktadır. Devlet hukukunun yasal olarak görülüp görülmediğine bakılmaksızın ve doktorun tıbbi olarak gerekli görüp görmediğine bakılmaksızın. Fakat sentetik THC bir sağlık sigortası planının kapalı ilaç listesine dahil edilebilir.

Sağlık Planınızı Kontrol Edin

Sizin veya doktorunuzun tıbbi olarak gerekli olarak tanımladıklarının, sağlık planınızın kapsama kurallarına uygun olmayabileceğini unutmamak önemlidir. Herhangi bir işlem yapmadan önce, özellikle de potansiyel olarak pahalı olanlardan biri, kapsandığından emin olmak için fayda el kitabınızı gözden geçirin. Emin değilseniz, sağlık planınızın müşteri hizmetleri temsilcisini arayın.

Temyiz Hakkınızı Anlayın

Sağlık planları, bir ön izin talebi reddedildiğinde hastaların ve doktorlarının temyizde bulunmalarına olanak tanıyan temyiz süreçlerine (Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kapsamında daha sağlam hale getirilmiştir) yapılmıştır. İtirazın başarılı olacağına dair bir garanti bulunmamakla birlikte, ACA sağlık sigortanızın dahili inceleme süreci ile temyiz başvurunuzun başarılı olmaması durumunda, dış inceleme hakkınızı garanti eder.