Sağlık Sigortalarında Garantili Sorun Nedir?

Sağlık sigortasında, garanti edilen konu, sağlık durumuna bakılmaksızın, tüm uygun başvuru sahiplerine bir sağlık bakım politikasının önerildiği bir durumu ifade eder. Garantili mesele, uzun süredir var olan ve önceden var olan tıbbi sorunları olan bireylerin, tıbbi geçmişleri dikkate alınmadığından sağlık sigortası kazanmalarını sağlar.

Uygun Bakım Yasası (ACA) kapsamında Garantili Sorun

Uygun Fiyatlı Bakım Yasası uyarınca, Ocak 2014 veya daha sonra yürürlüğe giren bütün bireysel sağlık sigortası poliçeleri garantili bir konu bazında satılmalıdır. Sigortacılar artık başvuru sahibinin tıbbi geçmişini kapsama hakkına dayanamazlar ve önceden var olan koşullar artık yeni planlardan dışlanamaz.

Ekonomik Bakım Yasası'ndan önceki durum kesinlikle böyle değildi. 2012 itibariyle, bireysel pazar kapsamının (bir işverenden almak yerine kendiniz satın aldığınız tür) garantili olduğu altı ülke vardı. Kalan 44 eyalette, sigortacılar her bir başvuranın tıbbi kayıtlarına baktılar ve önceden var olan koşulların önemli - ya da bazen oldukça küçük - olduğu durumların kapsamı reddedildi.

Garantili bir konunun yanı sıra, bireysel ve küçük grup pazarındaki kapsam da ACA'nın sonucu olarak değiştirilmiş topluluk puanlamasıyla yayınlanmaktadır. Bu, primlerin tıbbi geçmişe dayanamayacağı anlamına gelir; sadece yaş, tütün kullanımı ve posta koduna göre değişebilirler. Garantili sorun ve değiştirilmiş topluluk değerlendirmesi, önceden var olan tıbbi koşulları olanlar için kesinlikle iyi bir haber.

Bununla birlikte, bir plan seçmeden önce önceden var olan koşullarınızı bir komisyoncu, kayıt asistanı veya işvereninizin insan kaynakları departmanını idare eden kişiyle görüşmek hala önemlidir. Bunun nedeni, sağlayıcı ağları ve reçeteli ilaç formülleri, bir plandan diğerine önemli ölçüde değişecektir. Önceden var olan bir durumunuz varsa, mümkünse, seçtiğiniz planın doktorlarınızı ağına dahil ettiğinden ve aldığınız ilaçları kapsadığından emin olmak istersiniz. Planın maliyet paylaşımının özellikleri (düşülebilir, madencilik ve tazminatlar), önceden mevcut koşullarınız varsa, ne kadar ödeme yapmanız gerektiğini iyi bir şekilde anlamak isteyeceğiniz için de önemli olacaktır. yıl boyunca cepten maliyetler.

Küçük Bir Şirket İçin Sağlık Sigortası Alıyorsanız Garantili Sorun

Federal yasa, iki ila 50 çalışanı olan şirketlere pazarlanan tüm sağlık bakım planlarının garantili bir konuda sunulmasını gerektirir. Bu, HIPAA'nın 1997'de yürürlüğe girmesinden bu yana olmuştur - yirmi yıldır sigorta şirketleri çalışanlarının sağlık durumuna göre küçük işverenlerin kapsamını inkar edememiştir.

Bununla birlikte, HIPAA, sigortacıların grubun genel tıbbi geçmişine küçük gruplar için prim koymalarını engellemedi. Bu, bir devlet izin vermediği sürece, sigortacılar sağlıklı gruplara indirimler sunabilir ve daha az sağlıklı çalışan ve / veya bağımlıları olan gruplar için daha yüksek prim talep edebilirler. Ayrıca, çalışanların (çalışanların sağlık sigortasına karşılık olarak) işyerindeki yaralanmaları kapsamasına rağmen, tehlikeli olan meslek grupları için daha yüksek primler talep edebilirler.

Ancak ACA, primleri küçük grupların tıbbi geçmişine veya sanayi türüne dayandırma uygulamasına son verdi. Garantili bir konu olmasına ek olarak, küçük grup kapsamı artık bireysel pazarda kullanılan değiştirilmiş topluluk derecelendirme kurallarını izler: primler yalnızca yaşa, tütün kullanımına ve posta koduna göre değişebilir.

Büyük İşveren Grupları için Garantili Sayı

Büyük işverenlerin, ACA kapsamındaki çalışanlarına kapsam sunması gerekmektedir. Bunu kolaylaştırmak için, sigorta şirketleri artık büyük işveren çalışanları için kapsama istediğinde asgari katılım zorunluluğu getiremez. Bununla birlikte, çoğu çok büyük grup kendini güvence altına alır, bunu bir tartışma noktası yapar.

Sigortacılar garantili bir konu bazında geniş bir grup kapsamı sunmak zorunda olsalar da (yani, grup tamamen reddedilemez), büyük grup teminatının küçük grup ve bireysel planlara uygulanan değiştirilmiş topluluk derecelendirme kurallarına uyması gerekmez. Bu, büyük gruplar için oranların, daha sağlıklı gruplar için indirimli oranlar ve daha az sağlıklı gruplar için daha yüksek oranlarla, grubun genel talep deneyimine dayanabileceği anlamına gelir.

Başvuru için, "büyük grup" tipik olarak 50'den fazla çalışan anlamına gelir, ancak 100'den fazla çalışanı olan gruplara uygulandığı birkaç ülke vardır.

ACA Kurallarından Muaf Olan Kapsam

ACA tarafından düzenlenmeyen ve garantili olarak satılması gerekmeyen çeşitli tür kapsama alanları hala vardır. Bu, kısa vadeli sağlık sigortası, kritik hastalık planları, sağlık bakım bakanlığı kapsamı ve bireysel hayat sigortası poliçeleri gibi şeyleri içerir. Bu tür kapsama için başvuranlar tipik olarak kabul edilmek için sağlıklı olduklarını kanıtlamak zorundadırlar ve önceden var olan tıbbi durumları varsa, daha yüksek primler reddedilebilir veya tahsil edilebilirler.

Medicare, Medicaid ve CHIP

Medicare, Medicaid ve Çocuk Sağlığı Sigortası Programı (CHIP) dahil olmak üzere devlet tarafından verilen sağlık sigortası, garantilidir. Başvuru sahiplerinin kapsama için uygun olmaları gerekir, ancak tıbbi geçmişleri bir faktör değildir. Aynısı Medicare yararlanıcılarına sunulan özel tamamlayıcı teminatların çoğu için de geçerlidir.

Ancak, ilk kayıt dönemi dışında satılan Medigap planları bir istisnadır. Bir kişi 65 yaşına girdiğinde ve Medicare Parts A ve B'ye kaydolduğunda, o bölgede satılan herhangi bir Medigap planının garantili olduğu altı aylık bir pencere vardır. Ancak bu pencere kapandıktan sonra, çoğu eyaletteki Medigap planları, bir başvuru sahibinin kapsama için uygun olup olmadığını ve ne kadar ücret talep edileceğini belirlemek için tıbbi sigortalamayı kullanabilir (örneğin, kişinin tıbbi geçmişine bakın). Medigap planlarının garantili olduğu bazı özel kayıt süreleri vardır ve bazı eyaletler Medigap planları için yıllık garantili sayı pencereleri oluşturdular. Ancak çoğu eyalette, Mediare için Medicare Advantage ve Medicare Part D planları için geçerli olan kayıt süresi yoktur.

Amerika Birleşik Devletleri Dışında Garantili Sorun

Ekonomik Bakım Yasası, Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık sigortası yaptırmayı önceden varolan koşulları olan insanlar için çok daha kolay hale getirmiş olsa da, sınırlamaları vardır. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası yalnızca ABD’deki sağlık sigortasını etkiler. Amerika Birleşik Devletleri dışındaki ülkelerin sağlık sigortası satışlarını düzenleyen farklı kuralları vardır.