Sağlık Sigortalarında Bakiye Faturalandırması

Bakiye faturası, kesilebilir tutarınızı, para sigortanızı veya geri ödemenizi ödedikten sonra gerçekleşir ve sigorta şirketiniz tıbbi faturanıza ödenmesi gereken her şeyi ödedi. Hala varsa borç dengesi o faturada ve doktor ya da hastane sizden bu bakiyeyi ödemeyi bekler, sizden fatura kesilir.

Bakiye Faturalandırması Yasal mı Değil mi?

Bazen yasaldır ve bazen değildir; şartlara ve eyaletinizin sigorta yasalarına bağlıdır.

Bakiye faturalandırma genellikle yasadışı:

• Medicare'iniz olduğunda ve Medicare görevini kabul eden bir sağlık kuruluşu kullanıyorsanız.
• Medicaid olduğunda ve sağlık hizmeti sağlayıcınızın Medicaid ile bir anlaşması var.
• Doktorunuz veya hastaneniz sağlık planınızla bir sözleşmeniz olduğunda ve sizi bu sözleşmenin izin verdiğinden daha fazla faturalandırıyorsa.

Bu vakaların her birinde, sağlık hizmeti sağlayıcısı ile Medicare, Medicaid veya sigorta şirketiniz arasındaki anlaşma, denge faturalandırmasını yasaklayan bir madde içermektedir. Örneğin, bir hastane Medicare hastalarını görmek için Medicare'e kaydolduğunda, kesinti ve / veya vergi sigortası ödemesi de dahil olmak üzere Medicare'in anlaşmalı oranını tam olarak ödemeyi kabul etmeyi kabul etmelidir. Bu denir Medicare görevini kabul etmek.

Bakiye faturalandırma genellikle yasal:

• Bir sağlık kuruluşu kullanıyorsanız, bu değil sigortacınız, Medicare veya Medicaid ile bir ilişkiniz veya sözleşmeniz varsa. Bu, konsiyerj tıbbi uygulamalarında sık görülen bir durumdur ve sağlık sigortası planınızın ağının dışında da bakmak istediğinizde de geçerlidir. Planınız bazı şebeke dışı maliyetleri karşılayabilir, ancak şebeke dışı sağlayıcı sigorta şirketinizin ödemesini tam olarak ödemeyi kabul etmek zorunda değildir; Planınızın şebekeden çıkmadığı düşülmesinden veya düşülmesinden daha fazla olsa bile, masrafların geri kalanı için size bir fatura gönderebilirler.

• Sağlık sigortası poliçenizin kapsamadığı hizmetleri alırken, bu hizmetleri sağlık planınızla sözleşmesi olan bir sağlayıcıdan alsanız bile. Bu durum tıbbi olarak gerekli olmayan kozmetik prosedürler için yaygındır. Bu durumda, tüm faturadan siz sorumlu olacaksınız.

Sağlık sigortası her eyalet tarafından düzenlendiğinden, bir eyalet yasaları denge faturalandırmanın yasal olup olmadığını ve ne zaman geçerli olacağını etkileyebilir. Bazı eyaletlerde, yukarıdaki temel ilkelerden farklı olan bilanço faturalandırmasıyla ilgili özel yasalar vardır. Kaiser Family Foundation'dan denge faturalandırmasıyla ilgili devlet yasaları hakkında daha fazla bilgi edinin.

Bakiye Faturalandırması Nasıl Çalışır?

Sigortacınızın sağlayıcı ağının bir parçası olmayan bir doktordan, hastaneden veya başka bir sağlık bakımı sağlayıcısından (veya Medicare'iniz varsa, Medicare'den çıkmış bir sağlayıcıdan nadir görülen, ancak (bazı durumlarda), bu sağlık hizmeti sağlayıcısı, sizden almak istediği her şeyi sizden alabilir. Sigorta şirketiniz bu sağlayıcı ile herhangi bir oranla pazarlık yapmadığından, sağlık planınızla bir sözleşme yapmak zorunda değildir.

Medicare'iniz varsa ve doktorunuz katılımcı olmayan bir tedarikçisiyse ancak Medicare'den tamamen vazgeçmediyseniz, aldığınız hizmet için izin verilen Medicare miktarından yüzde 15 daha fazla ücretlendirilebileceğinizi unutmayın. Bu yüzde 15 sınır, sınırlandırma ücreti olarak bilinir ve bazı durumlarda denge faturalandırmasında kısıtlama görevi görür.

Sağlık sigortası şirketiniz şebeke dışı bakımınızın bir yüzdesini ödemeyi kabul ederse, sağlık planı ne kadarının bir yüzdesini ödemiyor aslında fatura.

Bunun yerine, söylediklerinin bir kısmını öder faturalandırılmış olmalı, Aksi takdirde makul ve geleneksel bir miktar olarak bilinir. Tahmin edebileceğiniz gibi, makul ve geleneksel miktar genellikle gerçekten faturalandırıldığınız tutardan düşüktür. Bakiye faturası, sigortacınızın söylediklerinin makul ve geleneksel olması ile doktor ya da hastanenin gerçekten ne talep ettiği arasındaki boşluktan gelir.

Ağ-içi hastanede yatış için yüzde 20 ve ağ-dışı hastanede yatış için yüzde 40'lık güvencenin bulunduğu hastaneye yatış örneğine bir göz atalım:

	Ağ içi hastane (% 20 güvence)	Denge faturası ile ağ dışı hastane (% 40 güvence)
Hastane ücretleri	$60,000	$60,000
Sigortacı indirimli bir oran müzakere	$40,000	İskonto yok çünkü bu hastane ağ bağlantısı dışında.
Sigortacının makul ve geleneksel oranı		$45,000
Sigortacı öder	32.000 ABD Doları (40.000 ABD Doları indirim oranının% 80'i)	27.000 ABD Doları (45.000 ABD Doları tutarındaki makul ve geleneksel oranın% 60'ı)
Para güvencesi ödersiniz	8.000 ABD Doları (40.000 ABD Doları'nın% 20'si)	18.000 ABD Doları (45.000 ABD Doları'nın% 40'ı)
Bakiye fatura tutarı	$0	15.000 $ (Hastanenin orijinal fatura eksi sigorta ve para sigortası ödemeleri)
Tam olarak ödendiğinde, size ödeme yapıldı	$8,000	33.000 $ (Para sigortanız artı kalan bakiyeniz.)

Bakiye Faturalandırması Ne Zaman Oluşur?

Amerika Birleşik Devletleri'nde, denge faturalandırması, genellikle sağlık sigortası şirketinizin sağlayıcı ağının bir parçası olmayan veya Medicare ödemesini tam ödeme olarak kabul etmeyen bir doktor veya hastaneden bakarken gerçekleşir.

Medicare’iniz varsa ve doktorunuz Medicare’i tamamen tercih etmediyse, tüm faturayı kendiniz ödemekle sorumlusunuz. Ancak doktorunuz seçmediyse, ancak Medicare’le atamayı kabul etmiyorsa (yani Medicare’in tam olarak ödediği tutarı kabul etmiyorsa), Medicare’in izin verilen ücretinden yüzde 15’ten fazla fatura kesilebilir, Düzenli olarak düşülebilir ve / veya vergi sigortası ödemenize ek olarak.

Sürpriz Dengesi Faturalaması: Ağ İçi Tesislerde Çalışan Ağ Dışı Sağlayıcılar

Ağ dışı bir sağlayıcıdan bakım almak, ağda kalmaya çalışırken bile beklenmedik bir şekilde gerçekleşebilir. Örneğin, bir ağ içi hastaneye gidersiniz, ancak röntgenlerinizi okuyan radyolog ağda değildir. Hastane faturası ağ içi kurumu yansıtmaktadır ve bakiye faturalandırmasına tabi değildir, ancak radyolog, sigortacınızla bir sözleşmesi olmadığı için, ne isterse talep etmek ve faturaları dengelemek için ücretsizdir. Ile benzer durumlar ortaya çıkar:

• Anesteziyolojinin
• Patologlar (laboratuvar doktorları)
• Neonatologlar (yenidoğan doktorları)
• Yoğunlaştırıcılar (YBÜ hastalarında uzmanlaşmış doktorlar)
• Hastaneler (hastanede yatan hastalarda uzmanlaşmış doktorlar)
• Radyologlar (röntgen ve taramaları yorumlayan doktorlar)
• ER doktorları
• Sizi hastaneye götürmek için ambulans hizmetleri, özellikle denge faturalandırmasının korkutucu derecede yaygın olduğu hava ambulans hizmetleri
• Dayanıklı tıbbi malzeme tedarikçileri (koltuk değnekleri, teller, tekerlekli sandalyeler vb. Sağlayan şirket)insanların tıbbi bir prosedürden sonra ihtiyaç duydukları)
• Başkaları tarafından seçilen bir sağlayıcıdan alınan servisler. Bu, doktorunuzun ofisinde bir leke veya biyopsi yapıldığında veya evde sağlık hemşireniz tarafından alınan kanda olduğunda olabilir. Doktorunuz veya hemşireniz numuneyi ağ dışı bir laboratuara gönderirse, o laboratuvar size faturayı dengeleyebilir.

Bu "sürpriz" bakiye faturalandırma durumları, özellikle bir ağ içi tıbbi tesis seçtikleri sürece, tüm bakımlarının, sağlık planlarının ağ içi koşulları kapsamında ele alınacağına inanan hastalar için çıldırtıcıdır. Bu durumu ele almak için, birkaç ülke sürpriz bakiye faturalandırmasını sınırlayan tüketici koruma kurallarını yürürlüğe koymuştur (devlet kurallarının yalnızca devlet tarafından düzenlenmiş sağlık planlarına uygulandığını not etmek önemlidir. İşverenlerin çoğu, en büyük işverenlerin kullandığı düzenlemelerdir) ERISA uyarınca federal yasalarla). Örneğin:

• Arizona, 2017’de Senato Bill 1441’i yürürlüğe soktu. 2019’da yürürlüğe girecek ve sürpriz bir denge faturası (bir ağ tesisinde hizmet veren şebeke dışı bir sağlayıcıdan) 1.000 ABD Doları veya daha fazla olan hastalara izin verecek Tahkim. Tahkim süreci nihayetinde tıbbi sağlayıcı ile sigorta şirketi arasındaki sorunu çözecek ve böylece denge faturası için sorumluluğu kaldıracaktır.
• New York, 2015'ten beri hastaları sürpriz bakiye faturalandırmasından korumuştur.
• California 2016 yılında AB72'yi çıkardı; 1 Temmuz 2017’de veya bu tarihten sonra yenilenen veya yenilenen planlar için geçerlidir ve hastaların ağ içi tesislerde alınan bakım için ağ dışı ücretler ödemelerini önler.
• Florida 2016 yılında HB221'i çıkardı. Mevzuat, acil durumlarda ve hastanın ağ içi bir tesiste bakım görmek istediği durumlarda ve daha sonra başka bir seçenek olmadan tedavi edilen bir ağ dışı hizmet sağlayıcısı tarafından tedavi edildiği durumlarda hastaları sürpriz bakiye faturalandırmasından koruyor. tesisi.
• Montana, hastaları hava ambulans sağlayıcılarından denge faturalandırmasından korumak için bir dizi fatura çıkardı.
• Tennessee, 2018’de SB1869’u yürürlüğe koydu. Mevzuat, tesisteki sağlık hizmet sağlayıcılarından herhangi birinin hastanın sigortası dışında kalması durumunda, tıbbi tesislerin hastalara, yazılı olarak ve tedaviden önce ifşa edilmesini gerektirmektedir. Ve hasta sigortasıyla ağa bağlı bir tesiste çalışan şebeke dışı sigorta şirketleri, hastaya hizmetleri için ağ içi sigorta kapsamının bulunmadığına dair yazılı bir açıklama yapmadıkça, hastayı dengeleyemezler.
• Maryland, Illinois ve Connecticut'ta tüketicileri sürpriz bakiye faturalandırmasından koruyan düzenlemeler de bulunmaktadır. Diğer birçok eyalette kısmi korumalar var.

Bakiye faturalandırması genellikle ağ içi sağlayıcılarda veya Medicare atamasını kabul eden sağlayıcılarda gerçekleşmez, çünkü sizi faturalandırırlarsa sigorta şirketinizle veya Medicare'le olan sözleşme koşullarını ihlal ediyorlar. Sözleşmeyi kaybedebilir, para cezasına çarptırılabilir, ağır cezalar alabilir ve hatta bazı durumlarda cezai yaptırımlarla karşı karşıya kalabilirler.

Bunun bir istisnası, bir ağ içi sağlayıcı kullanırken, ancak sağlık sigortanızın kapsamadığı bir hizmeti alıyorsanız oluşur. Bir sigorta şirketi kapsamadığı hizmetler için pazarlık yapmadığından, sigorta şirketi tarafından pazarlanan indirim ile korunmazsınız. Sağlayıcı istediği her şeyi talep edebilir ve tüm faturadan siz sorumlusunuz.

Beklenmedik Bir Bakiye Faturası Alırsanız Ne Yapmalısınız?

Bakiye faturası almak, özellikle beklemiyorsanız stresli bir deneyimdir. Kesinti ve maddi güvencelerinizi zaten ödediniz ve sonra önemli miktarda ek fatura alıyorsunuz - sonra ne yapacaksınız?

Öncelikle, bakiye faturasının yasal olup olmadığını anlamaya çalışmak istersiniz. Sağlık kuruluşu sigorta şirketinizle iletişim halinde ise veya Medicare veya Medicaid kullanıyorsanız ve sağlayıcınız bu teminatı kabul ediyorsa, bakiye faturasının bir hata olması (veya nadir durumlarda doğrudan sahtekarlık) mümkündür.

Bakiye faturasının bir hata olduğunu düşünüyorsanız, tıbbi tedarikçinin fatura ofisine başvurun ve sorular sorun. Size ne söylediklerini bir kayıt tutun, böylece eyalet eyaletinizin sigorta bölümüne başvurabilirsiniz.

Tıbbi tedarikçinin ofisi, bakiye faturasının bir hata olmadığını ve gerçekten para borcunuz olduğunu netleştirirse, durumu göz önünde bulundurun - sigortanızdan bir tane seçmek istediğinizde bir hata yaptınız ve ağ dışı bir doktor seçtiniz ağ, ya da bir ağ içi tesise gittiniz ve daha sonra, farkında olmadan, sigortanızın ağında bulunmayan bir sağlayıcıdan yardım almaya mı başladınız?

Şebeke içi bir tesise gittiyseniz ancak istemeden yanlışlıkla çalışan bir şebeke dışı sağlayıcıdan bakım alırsanız, böyle durumlar için eyaletinizde herhangi bir tüketici koruması olup olmadığını öğrenmek için eyaletinizin sigorta departmanına başvurun. Eyaletinizde, tesisi ve / veya tedarikçiyi tedavi almadan önce size olası şebeke dışı masrafları bildiren gerektiren kurallar olabilir.

Aksi takdirde, bakiye faturasından kaçınamayabilirsiniz, ancak yine de azaltabilirsiniz. Benzer şekilde, şebeke dışı bir sağlayıcıya gitmeyi seçtiyseniz, bakiye faturasını ödemek zorunda kalacağınız gerçeği için hiçbir yol yoktur - ancak siz olduğunuzdan daha az ödeyebilirsiniz. faturalandırılan.

Tıbbi Ofis ile Müzakere

Yasal bir denge faturası aldıysanız, tıbbi ofisten sizi biraz gevşetmesini isteyebilirsiniz. Bir ödeme planını kabul etmeye istekli olabilir ve ödeme yapmaya devam ettiğiniz sürece faturanızı tahsilatlara göndermeyebilirler.

Veya, önceden belli bir tutarı ödemeyi kabul ederseniz, toplam faturanızı düşürmeye istekli olabilirler. Saygılı ve kibar olun, ancak faturanın sizi tehlikeye attığını ve bunun maddi sıkıntıya neden olduğunu açıklayın. Doktorun ofisi, fatura tahsilatlara gönderilirken beklemek yerine fatura miktarının en az bir kısmını almak yerine, ne kadar çabuk onlara ulaşırsanız o kadar iyi olur.

Sigorta Şirketi ile Müzakere

Sigortacınızla da pazarlık edebilirsiniz. Sigortacınız makul ve geleneksel ücret karşılığında şebeke dışı ücreti zaten ödemişse, sigortacıdan bu yana resmi bir başvuruda bulunma zorunluluğunuz olur. aslında talebinizi reddetmedi. Talebinizi ödedi, ancak ağ dışı bir oranda. Bunun yerine, yeniden değerlendirme isteyin. Sigorta şirketinizin yapmasını istiyorsunuz bunu ağ dışı bakım olarak ele alma kararını yeniden değerlendirin ve bunun yerine ağ içi bakım olarak ele alın. Ağ dışı bir sağlayıcı seçmek için zorlayıcı bir tıbbi veya lojistik nedeniniz varsa, bu yaklaşımda daha fazla şansınız olur.

Sigorta şirketiniz tarafından haksız yere davranıldığını düşünüyorsanız, sağlık planınızın dahili şikayet çözüm sürecini takip edin. Sigortacınızın şikayet çözümleme süreci hakkında yardım kılavuzunuzdan veya insan kaynakları departmanınızdan bilgi alabilirsiniz. Bu sorunu çözmezse, eyaletinizin sigorta bölümüne şikayette bulunabilirsiniz. Bu haritada devletinize tıklayarak Sigorta Departmanınız için iletişim bilgilerini bulun.

Sağlık planınız kendi kendini finanse ediyorsa, işvereniniz, bir sigorta şirketi planı uygulasa bile, aslında sağlık faturalarını ödeyen kuruluş olduğu anlamına gelir, o zaman sağlık planınız devletinizin sigorta departmanının yetki alanına girmeyebilir. Kendi kendine finanse edilen planlar, genellikle, İşçi Çalışanları Yardım Hizmetleri İdaresi Başkanlığının yetkisi dahilindedir. EBSA’nın tüketici yardımı web sayfasından veya 1-866-444-3272’den EBSA avantajları danışmanını arayarak daha fazla bilgi edinin.

Önceden Biliyorsanız Yasal Olarak Bakiyeniz Faturalandırılırsınız

Öncelikle, ağda kalarak ve sigorta şirketinizin aldığınız hizmetleri kapsadığından emin olarak bakiye faturalandırmasını önlemeye çalışın. Röntgen, MRI, CT taramaları veya PET taramaları yaşıyorsanız, görüntüleme ünitesinin her ikisinin de yapıldığından emin olun ve radyolog taramanızı kim okuyacak ağda. Ameliyat olmayı planlıyorsanız, anestezi uzmanlarının ağ içinde olup olmadığını sorun. Diz ameliyatı yapacaksanız, koltuk değneği ve dizlik sağlayan tedarikçinin sigorta ağınızda olup olmadığını sorun.

Ağ dışı bir sağlayıcı veya Medicare atamasını kabul etmeyen bir sağlayıcı kullanacağınızı önceden biliyorsanız, bazı seçenekleriniz vardır. Bununla birlikte, hiçbiri kolay değildir ve hepsi biraz pazarlık gerektirir.

Sağlayıcının ücretlerinin bir tahminini isteyin. Ardından, sigortacınıza bu hizmetin makul ve geleneksel ücretinin ne olduğunu düşündüklerini sorun. Buna cevap almak zor olabilir, ancak kalıcı olabilir.

Sağlayıcınızın ne kadar ücret alacağını ve sigorta şirketinizin ne kadarını ödeyeceğini tahmin ettikten sonra, rakamların ne kadar uzakta olduğunu ve finansal riskinizin ne olduğunu bilirsiniz. Bu bilgiyle boşluğu daraltabilirsiniz. Bunu yapmanın yalnızca iki yolu vardır: sağlayıcınızdan daha az ücret almasını veya sigortacınızın daha fazla ücret almasını sağlayın.

Sağlayıcıya, sigorta şirketinizin makul ve alışılmış ücretlerini tam olarak kabul edeceğini kabul edip etmediğini sorun.

Öyleyse, bilanço dışı faturalandırma maddesi de dahil olmak üzere sözleşmeyi yazılı olarak alın.

Sağlayıcınız makul ve alışılagelmiş ücreti ödemenin tamamı olarak kabul etmiyorsa, sigortanız üzerinde çalışmaya başlayın. Sigortacınızdan, bu dava için makul ve geleneksel olarak adlandırdıkları miktarı artırmasını isteyin. Davanızın, sigortacının makul ve alışılmış ücretlerine dayandığı ortalama davaya göre neden daha karmaşık, zor veya zaman alıcı olduğunu vurgulayarak ikna edici bir argüman sunun.

Diğer bir seçenek, sigortacınızdan bir pazarlık yapmasını istemek. tek dava sözleşmesi bu servis için şebeke dışı sağlayıcınızla Sağlayıcı, yerel olarak mevcut ağ içi sağlayıcılardan temin edilemeyen özel hizmetler sunuyorsa veya sağlayıcı sigorta şirketi için sağladıkları hizmetler için bir dava açabilirse, tek seferlik bir sözleşmenin onaylanması daha olasıdır. Sigorta şirketi için uzun vadede daha az pahalı olacak.

Bazen, sigortacınızın genellikle ağ içi sağlayıcılarına ödediği tutar için tek bir dava sözleşmesi üzerinde anlaşabilirler. Bazen doktorunuzun halihazırda ağda olduğu sigorta şirketlerinden kabul ettiği indirim oranında tek bir dava üzerinde anlaşırlar. Veya, bazen sağlayıcının faturalı ücretlerinin bir yüzdesi için tek bir davada anlaşabilirler. Anlaşma ne olursa olsun, bakiyesiz faturalandırma maddesi içerdiğinden emin olun.

Bu seçeneklerin tümü başarısız olursa, sigortacınızdan, ağ içi para sigortası oranınızı kullanarak bu ağ dışı bakımı kapsamasını isteyebilirsiniz. Bu, bakiye faturalandırmasını engellemeyecek olsa da, en azından sigortacınız, ağ içi bakım para sigortanız ağ dışı bakım hizmetlerinden daha düşük olduğundan, faturanın daha yüksek bir yüzdesini ödeyecektir.

Bu seçeneği uygularsanız, sigortacının neden ağ içinde olduğunu kabul etmesi gerektiği konusunda ikna edici bir argüman edin. Örneğin, özel cerrahi işleminizde deneyimli yerel ağ içi cerrah yok veya ağ içi cerrahların komplikasyon oranları ağ dışı cerrahınızınkinden önemli ölçüde yüksek.

Bu sayfa faydalı oldu mu? Geri bildiriminiz için teşekkürler! Endişelerin neler? Makale Kaynakları

• Milletler Topluluğu Fonu. Sağlık Hizmet Sağlayıcıları Tarafından Faturaları Dengeleme: Devletlerde Tüketici Korumasını Değerlendirme
• Ulusal Devlet Yasama Konferansı. "Bakiye Faturalandırma" Sorunu ile Mücadele Eden Devletler. Temmuz 2017
• Amerika Birleşik Devletleri Çalışma Bakanlığı. Çalışan Emekli Gelir Güvenliği Kanunu.