Aktüeryal Değer ve Sağlık Sigortanız
İçindekiler:
- Bir Plan, Bir Aktüeryal Değer, Bireysel Üyeler İçin Çok Farklı Sonuçlar
- ACA ve Aktüeryal Değer
- Aktüeryal Değeri Hesaplama: Yalnızca Ağ İçi EHB'ler Sayılır
- Büyük Grup ve Sigortalı Planlarının Farklı Kuralları Var
- Aynı Aktüeryal Değerli Planlar Genellikle Farklı Plan Tasarımlarına Sahiptir
Jaceylka dhabtaa ee dhidibada loo adkeeyo ma dhamaado waligii (Eylül 2024)
Aktüeryal değer, bir sağlık sigortası planı tarafından ödenen sağlık bakım maliyetleri yüzdesinin bir ölçüsüdür. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası'nın uygulanmasından bu yana özellikle önem kazanmıştır, çünkü ACA uygunluğu bireysel ve küçük grup sağlık planlarının aktüeryal değerleri bakımından belirli aralıklara girmesini gerektirmektedir.
Konseptin kendisi yeterince basittir: Bir sağlık planı sağlık hizmetlerinin belli bir yüzdesini öder ve geri kalanları plan üyeleri öder. Ancak, aktüeryal değerin kayıtlı kişi başına hesaplanmadığını anlamak önemlidir. Bunun yerine, standart bir popülasyonda hesaplanır (standart popülasyon, hem bireysel hem de grup sağlık sigortası planlarında 54 milyon kayıtlı kişi arasında toplanan verilere dayanmaktadır). Başka bir deyişle, belirli bir planın aktüeryal değeri% 70 ise, tüm standart nüfus boyunca ortalama sağlık masraflarının% 70'ini ödeyecektir. Olacak değil Ancak, bunun yüzde 70’ini her kayıtlı maliyetler.
Bir Plan, Bir Aktüeryal Değer, Bireysel Üyeler İçin Çok Farklı Sonuçlar
Örnek olarak, yalnızca indirilemeyen yerine ulaşılmadan önce önleyici hizmetleri kapsayan, 2.500 dolarlık indirilebilen ve en fazla 5.000 dolarlık cepten bir plan düşünün. Diyelim ki Bob bu planın kapsamına giriyor ve yıl içindeki tek sağlık hizmeti elini keserken birkaç dikişe acil bakım yapmak. Sadelik uğruna, acil bakım faturasının 1.500 dolar olduğunu söyleyeceğiz. Bu düşülebilir olandan daha az, bu yüzden Bob tüm 1.500 $ 'ı ödemek zorunda kalacak. Başka bir deyişle, o yılki sağlık bakım masraflarının yüzde 100'ünü ödüyordu - ve sigortacısı yüzde 0 ödedi (önleyici bakım almadığı varsayılarak).
Şimdi aynı planın kapsamına giren Alan'ı ele alalım. Alan'a Şubat ayında kanser teşhisi kondu ve planın en fazla aynı ay cepten çıkması bekleniyor. Yıl sonuna kadar, Alan'ın sağlık sigortası planı bakımı için 240.000 dolar, Alan 5.000 dolar (cepten azami) ödedi. Alan davasında, sigorta poliçesi masraflarının yüzde 98'ini ve Alan maliyetlerin sadece yüzde 2'sini ödedi.
Fakat Alan ve Bob'un ikisi de aynı plana sahip ve bu örnek için, bunun gümüş bir plan olduğunu söyleyeceğiz, bunun anlamı aktüeryal değeri yaklaşık yüzde 70'tir. Bu perspektiften bakıldığında, bireysel olarak, her bir kişinin yıl boyunca ne kadar sağlık hizmetine ihtiyaç duyduğuna bağlı olarak, sağlık planının karşıladığı her bir kayıtlı kişinin masraflarının yüzdesi bakımından geniş bir değişiklik olduğu açıktır. Ancak genel olarak, standart bir popülasyonda, Bob ve Alan'ın sahip olduğu plan, maliyetlerin ortalama yüzde 70'ini kapsıyor.
ACA ve Aktüeryal Değer
ACA düzenlemeleri uyarınca, tüm yeni (Ocak 2014 veya sonrasında yürürlüğe giren) bireysel ve küçük grup planlarının, aktüeryal değere göre kategorize edilen dört metal seviyesinden birine sığması gerekir (metale uymayan felaket planlarının olduğunu unutmayın) seviye kategorilerine, bireysel pazarda da izin verilir, ancak yalnızca 30 yaşın altındaki kişiler veya ACA'nın bireysel görevinden muaf olan bir kişi tarafından satın alınabilir).
Metal seviyeleri bronz, gümüş, altın ve platin olarak tasarlanmıştır. Bronz planların aktüeryal değeri yaklaşık yüzde 60, gümüş planların yüzde 70'i, altın planların yüzde 80'i ve platin planlarının yüzde 90'ı. Sigortacıların kesin bir aktüeryal değeri olan planları tasarlamaları zor olduğundan, ACA +/- 2 değerinde bir de minimus aralığı sağlar.Bu, örneğin, bir gümüş planın yüzde 68 ile yüzde 72 arasında bir aktüeryal değere sahip olabileceği ve altın planın yüzde 78 ile yüzde 82 arasında bir aktüeryal değere sahip olabileceği anlamına gelir.
Aralık 2016'da, HHS, bronz planların (aktüeryal değerin kabaca yüzde 60'ı) 2018'den başlayarak (yani yüzde 58 ile yüzde 65 arasında) de-minimus aralığında -2 / + 5 olmasına izin veren bir kuralı sonuçlandırdı.
Daha sonra, Nisan 2017’de HHS, de minimis menzilinin gümüş, altın ve platin planlarda -4 / + 2’ye çıkmasını ve bronz planlar için yeni de minimus menzilini -4 / + 5’e genişletmesini sağlayan piyasa dengeleme düzenlemelerini tamamladı.
2018'de yürürlüğe giren yeni kurallar uyarınca:
- Bronz planların aktüeryal değerleri yüzde 56 ile yüzde 65 arasında olabilir.
- Gümüş planların aktüeryal değerleri yüzde 66 ile yüzde 72 arasında olabilir.
- Altın planlarının aktüeryal değerleri yüzde 76 ile yüzde 82 arasında olabilir.
- Platinum planların aktüeryal değerleri yüzde 86 ile yüzde 92 arasında olabilir.
Aktüeryal Değeri Hesaplama: Yalnızca Ağ İçi EHB'ler Sayılır
Federal hükümet, yıllık olarak güncellenen bir aktüeryal değer hesaplayıcısı yarattı. Sigorta şirketleri, ertesi yıl için teklif ettikleri planların aktüeryal değerini belirlemek için kullandılar (işte 2017 aktüeryal değer hesaplayıcısının bir açıklaması).
Hesaplamada sadece temel sağlık yararları olarak kabul edilen hizmetler (EHB'ler) sayılmaktadır. Sigortacıların ek hizmetleri kapsamasına izin verilir, ancak bu planın aktüeryal değerine sayılmaz.
Ek olarak, aktüeryal değer hesaplamaları sadece şebeke içi kapsama için geçerlidir, bu nedenle bir planın sağladığı şebeke dışı kapsama - eğer varsa - bir planın aktüeryal değerinin belirlenmesinin bir parçası değildir.
Büyük Grup ve Sigortalı Planlarının Farklı Kuralları Var
ACA'daki aktüeryal değer metal seviyesi gereklilikleri bireysel ve küçük grup planları için geçerlidir. Ancak büyük grup planları (çoğu eyalette, bu 50'den fazla çalışan anlamına gelir, ancak birkaç eyalette 100'den fazla çalışan anlamına gelir) ve kendi kendine sigortalı planların farklı kuralları vardır.
Büyük grup ve kendinden sigortalı planlar için, planın standart bir nüfus için maliyetlerin en az yüzde 60'ını kapsadığı belirlenen minimum değer sunması şarttır. Bireysel ve küçük grup planları için kullanılan aktüeryal değer hesaplayıcısına benzer bir asgari değer hesaplayıcısı vardır, ancak hesap makinelerinin birkaç temel farklılığı vardır.
Büyük grup ve kendinden sigortalı planların bireysel ve küçük grup pazarında uygulanan metal seviye kategorilerine uyması gerekmediğinden, büyük grup ve kendinden sigortalı pazarda bir plandan diğerine daha fazla değişiklik olabilir. Bu planların standart bir popülasyonun ortalama maliyetlerinin en az yüzde 60'ını karşılaması gerekir, ancak faydalarını dar bir şekilde tanımlanmış aralıklara sığdırmak zorunda kalmadan, bu seviyenin üzerindeki herhangi bir maliyet yüzdesini karşılayabilirler.
Aynı Aktüeryal Değerli Planlar Genellikle Farklı Plan Tasarımlarına Sahiptir
Aktüeryal değer hesaplayıcısı, sigorta şirketlerinin hepsi aynı aktüeryal değer aralığında olan özgün planlar tasarlamalarına izin verir. Bu nedenle, 10 farklı gümüş plana bakabilir ve çok çeşitli indirimler, copay'ler ve maddi güvenceyle birlikte 10 farklı plan tasarımını görebilirsiniz.
California'nın sağlık sigortası değişimi, bireysel ve küçük grupların tüm standartlarının standartlaştırılmasını gerektiriyor; bu, belirli bir metal seviyesinde, mevcut planların hepsinin bir plandan diğerine sağladığı faydalar açısından neredeyse aynı olduğunu gösteriyor.. Bazı standartlaştırılmış planlar gerektiren fakat aynı zamanda standartlaştırılmamış planlara da izin veren başka devletler de vardır ve HealthCare.gov, 2017'de standartlaştırılmış planlara (standartlaştırılmış planlara ek olarak) giriş yaptı.Ancak plan standardizasyonu aktüeryal değerle aynı şey değildir. Eğer bir devlet ya da değişim planların standartlaştırılmasını gerektiriyorsa, mevcut tüm planların standartlaştırma için kullanılan ölçümler arasında kesin faydalar (indirimler, ödemeler, madencilik, cepten maksimum, vb.) Olacaktır. Bu, aynı aktüeryal değeri olan planlar için bile, plan tasarımı ve faydaları bakımından önemli farklılıklar sağlayan aktüeryal değer şartlarının aksinedir.
Aynı metal düzeyindeki planlar arasındaki farklılıklar, planlar aynı aktüeryal değere sahip olsa bile gerçekleşebilir (örneğin, farklı fayda tasarımlarına sahip iki plan her ikisi de tam olarak yüzde 80'lik bir aktüeryal değere sahip olabilir). Ancak de minimus aralığı, her metal seviyesinde izin verilir - ve 2018 aralığının genişletilmesi - tek bir metal seviyesinde izin verilen değişimi daha da arttırır. 2018 için, aktüeryal değeri yüzde 56 olan bir plan bronz bir plandır ve aktüeryal değeri yüzde 65 olan bir plandır. Açıkçası, bu iki planın çok farklı fayda tasarımları olacak, ancak her ikisi de bronz plan olarak kabul edilirdi.
Demokratlar, Cumhuriyetçiler ve Sağlık Sigortanız
Demokratlar ve Cumhuriyetçiler, ABD’de sağlık sigortasının nasıl dönüştürüleceği konusunda oldukça farklı fikirlere sahiptir.
Sağlık Sigortanız Prosedürünüzü Kapsıyor mu?
Sağlık sigortanızın bir prosedür veya test kapsamıyor olduğunu tespit ederseniz, ne yapabilirsiniz? İşte sigorta kapsamı ile ilgili konulardaki seçenekler.
Sağlık Sigortanız Bakımınız İçin Neden Para Kazanmıyor?
Sağlık sigortası ödemeyecek mi? Sağlık planınızın neden ödemeyi reddettiğini anlayın, böylece akıllıca mücadele edebilirsiniz. 5 genel nedene bakınız.