Sağlık Sigortanız Prosedürünüzü Kapsıyor mu?

İhtiyacım olan tedavinin sağlık sigortam tarafından karşılandığından nasıl emin olabilirsin? Sigorta poliçenizi bilin, seçeneklerinizi anlayın ve doktorunuzla konuşun.

Bir sigorta endüstrisi lobi grubu olan Ekonomik Sigortacılık Konseyi'nden J.P.

Doktorlar durumunuzu tıbbi açıdan değil, bir sigorta bakış açısıyla görüyorlar. Çeşitli sigorta sağlayıcıları olan hastaları gördüklerinden, genellikle belirli bir şirket tarafından sağlanan kapsamın farkında değiller ya da hastalar olduğu gibi - ya da olması gerektiği gibi planlar.

Sigorta poliçeleri geniş bir nüfusa yöneliktir, bu nedenle kapsam dahilindeki ürünler ortalama hasta için standart tıbbi prosedürlere dayanmaktadır. Bununla birlikte, hastalar, sağlık hizmetlerinin maliyet ve faydalarının müzakere edilmesinde, çoğu kişinin farkettiğinden daha fazla alternatife - ve daha fazla başarıya - sahiptir.

Uygun Bakım Yasasının Kapsama Üzerindeki Etkisi

2010 yılında yürürlüğe giren (ancak çoğunlukla 2014 yılında uygulanan) Ekonomik Bakım Yasası, özellikle bireysel ve küçük grup pazarlarında sağlık sigortası ile ilgili düzenlemelerde kapsamlı değişiklikler yapmıştır.

Yeni kurallara göre, sağlık planları önceden var olan koşulları hariç tutamaz veya önceden var olan durum bekleme sürelerini uygulayamaz (bu kuralın büyükanne veya büyükbaba için geçerli olmadığını unutmayın). bireysel pazar Planlar - Bir işverenden elde etmek yerine, kendi başınıza satın aldığınız türden - ancak hiç kimse Mart 2010'dan bu yana büyük bir bireysel pazar planına veya 2013 sonundan bu yana büyük bir bireysel pazar planına katılamadı).

Dolayısıyla, işvereninizin planına kaydoluyorsanız veya münferit pazarda yeni bir plan satın alıyorsanız, önceden var olan durumunuz için bir bekleme süresi veya dışlama olacağından endişelenmenize gerek yoktur.

Ek olarak, dedesi olmayan tüm planlar, maliyet paylaşımı olmayan (yani, primlerinizden başka bir şey ödemek zorunda değilsiniz) ve dedesi olmayan ve olmayanların tümü için kapsamlı (ancak spesifik) bir önleyici bakım listesini kapsamalıdır. Anneannelerin bireysel ve küçük grup planları aynı zamanda ACA'nın temel sağlık yararlarını da kapsam dahilinde dolar sınırı olmadan karşılamalıdır.

Tüm planlar - dede planları dahil olmak üzere - temel sağlık yardımları için ömür boyu fayda maksimumu uygulamak yasaktır. Büyük grup planlarının temel sağlık yararlarını kapsamaları gerekmez, ayrıca büyük veya bireysel ve küçük grup planlarını da yapmazlar. Ama onlar kadar yap temel sağlık yararlarını karşılarlarsa, yaşam boyu yarar limitinin bir sonucu olarak kapsama alanınızı belirli bir noktada kesemezler (dede planları hala yıllık temel sağlık yardımları için ödenekler.

Bu hükümlerin tümü, insanların geçmişte olduğundan daha az talep reddi almalarını sağlamaya yardımcı olmuştur. Ancak hiçbir politika her şeyi kapsamaz. Sigortacılar hala önceki yetkilendirme taleplerini reddetmekte ve talepler hala reddedilmektedir. Nihayetinde, politikamızın neyi kapsadığını, neyi kapsamadığını ve bir sigortacının bir şeyi neyin karşılamadığını nasıl temyiz etmemiz gerektiğini temin etmek için her birimiz vardır.

Bir Prosedür veya Test Kapsamına Girmediğinde Ne Yapmalı

Alternatifleri sor: Sigortanızın kapsadığı benzer bir test veya tedavi, olmadığı kadar etkili olur mu?

Doktorunuzun ofisi ile konuşun: İşlem sigortacınız tarafından kapsamadığı için cebinizden ödeme yapmak zorunda kalacaksanız, indirim alıp alamayacağınızı görmek için doktorunuzla görüşün. Genellikle bir ofis yöneticisiyle veya sosyal hizmet uzmanıyla konuşmaktan tıbbi tedarikçiden daha iyidir. Finansal Eğitim Ulusal Bağışına göre, telefonda konuşmak yerine, şahsen biriyle konuşursanız ve ilk turda cevap alamazsanız, başarı daha da olasıdır.

Sigorta sağlayıcıya itiraz: Doktorunuzdan önerilen prosedürlerin tıbbi kodlarını isteyin ve sigorta şirketinizin temyiz sürecini araştırın. Sağlık planınız dedede değilse (yani, 23 Mart 2010'dan sonra yürürlüğe girmiştir), Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, bir iç ve dış inceleme süreci için yeni kurallara uymasını gerektirir.

Araştırmak klinik denemeler: Klinik bir araştırmaya adaysanız, sponsorları birçok test, prosedür, reçete ve doktor ziyaretinin maliyetini karşılayabilir. Sigorta şirketiniz klinik araştırmanın kapsamını reddedebilir, ancak klinik araştırmaya katıldığınız için size karşı ayrımcılık yapamaz ve klinik araştırmaya devam ederken ağ içi rutin bakımı (örn. Deneysel olmayan bakımı) kapsamaya devam etmelidir. Deneme. Bu gereksinimler, Uygun Bakım Yasası'nın bir parçasıdır. ACA'nın kuralları değiştiği 2014'ten önce, birçok eyaletteki sigortacılar bir hasta klinik bir araştırmaya katılırken tüm teminatları reddedebilir. ACA sayesinde artık buna izin verilmiyor.

İkinci bir görüş alın: Başka bir doktor alternatif tedaviler önerebilir veya o, birincil doktorunuzun tavsiyesini onaylayabilir. Birçok sigorta şirketi ikinci görüşlerini öder ancak herhangi bir özel prosedürün uygulanıp uygulanmayacağını görmek için kendinize danışın. Doktorunuz, güvenilir arkadaşlarınız veya akrabalarınız, üniversite eğitim hastaneleri ve tıp toplumları size tıp uzmanlarının adlarını sağlayabilir.

Hepsi başarısız olursa, bir ödeme planı önerin: Tedavi gerekliyse ve sigorta kapsamı dışındaysa, bir süre içinde faturayı ödemek için doktorunuzdan sizinle birlikte çalışmasını isteyin.