Elektronik Sağlık Kayıtlarında Kopyala-Yapıştır Tuzaklar
İçindekiler:
- Hasta Bakımını Etkileyen Güncel Bilgiler
- Daha Az ve Daha Az AİHM Notları El ile Girildi
- Riskleri Azaltmak için En İyi Uygulama Önerileri
Bilgisayar Öğreniyorum - Kes, Kopyala, Yapıştır - TRT Okul (Eylül 2024)
Kopyala-yapıştır, herhangi bir elektronik dokümantasyon sisteminin kullanıcıları için mevcut en kullanışlı fonksiyonlardan biridir. Klinisyenler, bir sağlık hizmeti karşılaşmasının ayrıntılarını belgelemek için elektronik sağlık kayıtlarını (EHR) kullanır. Bu detaylar, hastanın bildirdiği semptomları, fizik muayene, test sonuçlarını, tanı, değerlendirme ve tedavi planlarını içerir. Hastanın problemi tekrarlayan ya da kronik olduğunda, klinisyenin aynı sorunla ilgili güncellemeleri tekrar tekrar belgelendirmesi gerekir.
Verimliliği artırmak için klinisyen, belgenin bölümlerini bir kayıttan diğerine ilerletmek için kopyala-yapıştır kullanabilir.
Kopyala-yapıştır yoğun klinisyenler için uygun bir araç olsa da, AİHS'de yanlış, yanıltıcı ve potansiyel olarak tehlikeli hatalara yol açabilir. Akış sayfalarında kopyala-yapıştır ve ileri-göndermeyi kullanan hemşirelerle ilgili endişeler de ortaya çıkmış ve potansiyel olarak yanlış veya güncel olmayan bilgilerin taşınmasına neden olmuştur. Bu makale, uygun olmayan kopyala yapıştırın klinik tuzaklarına odaklanacaktır.
Hasta Bakımını Etkileyen Güncel Bilgiler
Asıl sorun, bir zamanlar doğru olan bilgilerin hastanın mevcut durumunu yansıtacak şekilde güncellenmemesi halinde yanlış hale gelmesidir. Kopyala-yapıştır ile bilgiyi yaymak ve güncellemeyi ihmal etmek çok kolaydır.
Örneğin, hastane kursunun üçüncü gününde sol bacağında şişlik gelişen zatürree nedeniyle hastaneye yatırılan bir hastanın aşağıdaki açıklamasını göz önünde bulundurun. Katılan doktor, bacak şişmesinin derin venöz trombozdan (kan pıhtısı) kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek için bir ultrason sipariş eder.Hekimin notunun sonundaki kısa özet, hastanın zatürre tedavisinin açıklamasını ve aşağıdaki ifadeyi içerir:
“Sol bacak şişmesi. Venöz Doppler ultrason emri verildi. ”
Daha sonra o gün, doktor ultrasonun negatif olduğunu öğrenir.
Ertesi gün, zaman kazanmak için kopyala-yapıştır işlevini kullanır ve aynı özet deyimi önceki günden nota ekler. Ancak notu ultrason sonuçlarıyla güncellemeyi ihmal ediyor.
Bilgiyi güncellemediği için, kayıt şu anda modası geçmiş ve bu nedenle yanlış. Ultrason durumunun “sıralı” olduğunu ancak ultrasonun gerçekten yapıldığını ve sonuçların bilindiğini belirtir.
Daha Az ve Daha Az AİHM Notları El ile Girildi
Eski, yanlış tıbbi kayıtlar, özellikle diğer klinisyenler (uzmanlar ve danışmanlar gibi) hastanın ilerlemesini takip etmek için nota güvendiğinde, hasta güvenliğini etkileyebilir. Hatalı bilgiler, hastanın AİHS'de ve diğer bağlı sağlık bilgi sistemlerinde hastanın kaydı boyunca yayılması durumunda, hata potansiyeli ile çarpılır.
Bu sorun yatan hasta ve ayakta hasta kayıtlarında ortaya çıkabilir. 2013 yılında Cleveland'daki Case Western Reserve Üniversitesi'nden Profesör Daryl Thornton, yerleşik doktorlar tarafından oluşturulan yoğun bakım ünitesinde notların% 82'sini (eğitimde) ve doktorların katılımıyla oluşturulan notların% 74'ünü (tamamen eğitilmiş) içeren bir araştırmaya öncülük etti. Değerlendirme ve planı içeren bölümde en az yüzde 20 oranında bilgi kopyalandı. Ağustos 2017'de, Amerikan Tabipler Birliği Dergisi'nde (JAMA), kopyala ve yapıştır verileriyle ilgili durumun endişe verici olduğunu gösteren bir çalışma yayınlandı.
Kaliforniya Üniversitesi'nden araştırmacılar San Francisco, 8 ay boyunca 460 klinisyen tarafından yazılmış yatan hasta ilerleme notlarını analiz etti. Notların beşte birinden azının elle girildiği sonucuna varmışlardır. Genellikle doktorlar girişlerini kopyalar veya ithal eder. Sakinleri bu teknikleri tıp öğrencilerinden daha sık kullandı, birincisi notlarının sadece yüzde 10'unu el ile giriyordu.
Kopyalamanın yapıştırılmasının bir diğer dezavantajı, klinisyenleri hastanın ilerleme durumundaki notlarını analiz etme, özetleme ve iletme konusunda eleştirel düşünme becerilerini kullanmalarını engellemektir. Kopyala-yapıştır ile ilerleme notları, hastanın durumu hakkındaki en önemli detayları gizlerken, gereksiz, eski bilgilerle kolayca şişirilebilir.
Riskleri Azaltmak için En İyi Uygulama Önerileri
Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği, “ Kopyalama / yapıştırma fonksiyonlarının AİHS'de kullanılmasına yalnızca organizasyonel politika ve prosedürler, kullanıcı eğitimi ve öğretime katılım için gerekenler ve devam eden izleme dahil olmak üzere güçlü teknik ve idari kontroller varlığında izin verilmelidir. ”
Kopyala-yapıştır, belirli durumlarda verimi artırabilirken, AİHS'de eski, yanlış ve gereksiz yere uzun dokümantasyon oluşturma potansiyeline karşı faydaların değerlendirilmesi gerekmektedir.
Hasta güvenliğini ve notların kalitesini arttırmak için farklı stratejiler önerilmiştir. Örneğin, mevcut hastane ve kurumsal politikalar doğrultusunda, kopyalanan ve ithal edilen içerik açıkça tanımlanabilmeli ve orijinal yazar, giriş tarihi ve saati belirtilmelidir. Ayrıca, son yazar, imzalanmış belgenin tüm içeriğinden kendisinin sorumlu olduğunu bilmelidir. Bu, klinisyenleri notlarını titizlikle güncellemelerini ve incelemelerini teşvik etmelidir. Artık birçok büyük sağlık kuruluşu da öğrencilerin notlarını kopyalamasını yasaklıyor veya kısıtlıyor.
Genel olarak, personel eğitimi ve notların dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektiren, düşünceli ve ölçülmüş bir yaklaşım tercih edilmiştir.
- Pay
- fiske
- E-posta
- Metin
- Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, vd. Hastane Ortamlarında Hemşirelik Akış Sayfalarıyla Kopyalama İletiminin Kullanımı İçin Güvenli Uygulama Önerileri. Jt Com J Qual Hasta Saf. 2017;43:375-385.
- Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği. Elektronik Sağlık Kayıtlarında Kopyalama ve Yapıştırma İşlevinin Uygun Kullanımı. 2014.
- Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Kritik Bakım İlerleme Notlarında Katılımcılar ve Sakinleri Tarafından Kopyalanan Bilgilerin Yaygınlığı Notları. Crit Care Med. 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
- Wang M, Khanna R, Najafi N. Elektronik Sağlık Kayıtlarındaki Metin Kaynağını Belirleme İlerleme Notları. JAMA Dahiliye. 2017;177(8):1212-1213.
- Weis J, Levy P. Uygulama Yönetiminde Konular: Elektronik Sağlık Kayıtlarında Kopyala, Yapıştır ve Klonlanmış Notlar. Göğüs. 2014;145:632-638.
Elektronik Sağlık Kayıtlarının Yararları
Hasta kayıtlarını bilgisayarlı formata taşıyarak hasta sağlığını iyileştirir mi? Elektronik sağlık kayıt sistemlerinin hastalara fayda sağlama yöntemleri hakkında bilgi edinin.
Elektronik Sağlık Kaydı için SOAP Formatı
Hasta kayıtlarının elektronik sağlık kayıtları ile ilgili olarak geleneksel SOAP dokümantasyon, depolama, kullanım ve paylaşım yönteminin kullanımını öğrenin.
AİHS’in Yararları - Elektronik Sağlık Kaydı
Sağlık bilgi teknolojisi, elektronik sağlık kaydını (EHR) içermektedir. Sağlayıcılar ve hastalar için dijital tıbbi kayıtların avantajlarına bakın.