Elektronik Sağlık Kaydı için SOAP Formatı
İçindekiler:
- Elektronik Sağlık Kaydı
- S Öznel mi
- S Öznel mi
- O Amaç için mi
- O Amaç için mi
- Değerlendirme mi
- Değerlendirme mi
- P Plan için mi
- P Plan için mi
- Tıbbi Hataları Önlemek için S.O.A.P Kullanmak
FiNLANDiYA`DA KÖY OKULU ? #VLOG - 239 #Finlandiyadaköyokulu#finlandiyadaokulları (Eylül 2024)
Elektronik sağlık kaydı (EHR), sağlık hizmeti sağlayıcılarının, hasta kayıtlarının dokümantasyonu, depolanması, kullanılması ve paylaşılması yoluyla hasta bakımını etkin bir şekilde yönetmesini sağlar. Elektronik sağlık kaydının yükselmesinden önce, klinisyenler S.O.A.P. belgelerin doğru bir yolu olarak biçimlendirin.
1Elektronik Sağlık Kaydı
Tıbbi kayıt, hastanın tıbbi geçmişinin ve bakımının sistematik bir belgesidir. Genellikle, kimlik bilgilerini, sağlık geçmişini, tıbbi muayene bulgularını ve fatura bilgilerini içeren hastanın korunan sağlık bilgilerini (PHI) içerir. Tipik bir tıbbi kayıt aşağıdakileri içerir:
- Hasta demografisi
- Finansal bilgi
- Onay ve yetkilendirme formları
- Tedavi öyküsü
- İlerleme notları
- Hekimin emir ve reçeteleri
- GörüşüyorATİNA
- Laboratuvar raporları
- Radyoloji raporları
- Hemşirelik notları
- İlaç listesi
- HIPAA Gizlilik Uygulamaları Bildirimi
Tıbbi kayıtların S.O.A.P formatını kullanan kısmı İlerleme notları bölümü. S.O.A.P Öznel, Amaç, Değerlendirme, Plan anlamına gelir. S.O.A.P formatı, geleneksel sağlık kayıtlarında olduğu gibi elektronik sağlık kaydı ile de kullanılabilir.
2S Öznel mi
S Öznel mi
Öznel notlar hastanın sağlık veya tedavi planlarının durumunu nasıl gördüğüyle ilgili fikir ve hisleriyle ilgilidir. Bu bilgiler, hastanın tedavi planları veya mevcut hastalıklar ile ilgili sorulara verdiği yanıtlara dayanarak belgelenmelidir.
Öznel bilgiler şunları içerir:
- Geçmiş tıbbi geçmiş
- Mevcut hastalık Tarihi
- Semptomların gözden geçirilmesi
- Sosyal Tarih
- Aile öyküsü
O Amaç için mi
O Amaç için mi
Objektif notlar hastanın hayati belirtileri, fizik muayenenin tüm bileşenleri ve laboratuar ziyaretleri, röntgen ve hasta ziyareti sırasında yapılan diğer testlerle ilgilidir.
Nesnel bilgiler şunları içerir:
- Sıcaklık, kan basıncı, nabız ve solunum
- Genel görünüm
- İç organlar, ekstremiteler ve kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları
- Nörolojik ve psikiyatrik durumlar
- Uzmanlığa dayalı diğer bilgiler
Değerlendirme mi
Değerlendirme mi
Değerlendirme notları, hastanın sağlık durumu, yaşam tarzı veya teşhisi ile sonuçlanan öznel ve objektif bilgileri bir araya getirir. Değerlendirme, klinisyenin bakış açısından son ziyaretten bu yana hastanın ilerlemesine genel bir bakış içerir.
Değerlendirme bilgileri şunları içerir:
- Ana belirtiler ve tanı
- Hastanın ilerleme
- Ayırıcı tanı
- Temel hasta tanımı ve sunulan durum
P Plan için mi
P Plan için mi
Değerlendirme notları sonucunda eylem planı ile ilgili plan notları. Plan notları, hekim hastayı tedavi etmek veya endişelerini gidermek için hastaya ne yapmayı planlıyorsa veya ne yapmasını talimat verirse onu içerir. Bu, hastaya verilen çeşitli hizmetler için doktorun siparişlerinin belgelenmesini de içerir.
Plan bilgisi şunları içerir:
- Laboratuar testleri
- Radyoloji hizmetleri
- prosedürler
- Tavsiye bilgisi
- Reçeteler veya OTC ilaçları
- Hasta eğitimi
- Diğer test
Tıbbi Hataları Önlemek için S.O.A.P Kullanmak
Tıbbi ofiste tıbbi hataların olmasının birçok nedeni vardır. Çoğu uygulamanın bir sistemi vardır veya hataların oluşmasını önlemek için bir sisteme sahip olmalıdır, ancak zayıf iletişim, bir sistem olduğunda tıbbi hataların ortaya çıkmasının 1 numaralı nedenidir. Tıbbi ofis personeli, hemşireler ve doktorlar, hasta olaylarını iletmenin en iyi yolu olan belgelerin önemini anlamalıdır.
Dokümantasyon sadece semptomları, teşhisi, bakımı, tedaviyi ve ilaçları içermez, aynı zamanda sağlık ve güvenlik bilgileriyle ilgili sorunları ve riskleri tıbbi hataların önlenmesinde etkili olabilir. Önceki hataları ve hatta hastanın endişelerini de belgelemeyi unutmayın. Tüm hatalardan kaçınılmaz ancak bilgiler doğru bir şekilde belgelendiğinde, sağlık uzmanları, olumsuz bir tıbbi olay meydana gelmeden önce hataları tanımlayabilir ve düzeltebilir.
Eksik veya yanlış hasta kayıtları ve iletişim arızaları tıbbi ofis ve hastaları için ciddi sonuçlar doğurabilir. Haberleşmeyen önemli bir bilgi parçası felaket sonuçlarına neden olabilir. Bazı aksilikler kaçınılmaz olsa da, etkili iletişim hastalar için daha iyi sonuçlar ve tıbbi ofisin genel başarısı ile sonuçlanabilir.
AİHS’in Yararları - Elektronik Sağlık Kaydı
Sağlık bilgi teknolojisi, elektronik sağlık kaydını (EHR) içermektedir. Sağlayıcılar ve hastalar için dijital tıbbi kayıtların avantajlarına bakın.
PHR Nedir - Kişisel Sağlık Kaydı
Kişisel tıbbi kayıtlar olarak da bilinen kişisel sağlık kayıtları, bir hasta tarafından sağlık sisteminde gezinmede kullanımları için tutulan kayıtlardır.
ScanMed QR - Bir Kişisel Sağlık Kaydı
Kişisel sağlık kayıtları, doktorunuzun tüm tıbbi bilgilerinizi aldığından emin olmanın veya yapamıyorsanız iletişim kurmanın bir yoludur.