Tıbbi Zarar Oranı Nedir ve Neden Önemlidir?
İçindekiler:
- ACA'dan önce Sigortacının MLR'leri nelerdi?
- MLR Kuralları Nasıl Uygulanır?
- İadeleri Kim Alır?
- İadeler Ne Kadar?
- Demokratların Sağlık Reformu Teklifleri MLR Kurallarını Nasıl Değiştirir?
214th Knowledge Seekers Workshop - Mar 8 2018 (Eylül 2024)
2010 yılında yürürlüğe giren Uygun Maliyetli Bakım Yasası, sağlık sigortası kapsamı için geçerli olan düzenlemelerde kapsamlı değişiklikler yapmıştır. Bu değişikliklerden biri, idari giderlerin aksine, sigorta şirketlerinin kayıtlı kişilerin tıbbi maliyetleri için harcadıkları primlerin yüzdesini düzenleyen bir kuraldı.
ACA'dan önce sigorta şirketleri kendi kılavuzlarını belirleyebilir. Devlet sigorta komisyoncuları, sigortacıların önerdikleri prim gerekçesini gözden geçirecek, ancak inceleme süreci her zaman sağlam olmamıştı. Ve bir sigortacının özellikle yüksek idari giderleri varsa, düzenleyiciler veya tüketiciler için rica yolunda fazla bir şey yoktu.
Ancak ACA, sigorta şirketlerinin idari maliyetlere harcayabilecekleri maksimum primler yüzdesini belirten bir tıbbi zarar oranı (MLR) şartı getirmiştir. Büyük grup pazarında, sigortacılar sağlık primlerinin en az yüzde 85'ini tıbbi maliyetler ve sağlık kalitesi iyileştirmeleri için harcamalıdır. Bireysel ve küçük grup pazarlarında, eşik yüzde 80'dir. Sigorta şirketleri, talep gelirlerinin en fazla yüzde 15 veya 20'sini idari maliyetler için harcayabilirler (planın büyük grup pazarında mı yoksa bireysel ve küçük grup pazarında mı satıldığına bağlı olarak) ve sigortacının prim primlerinin geri kalanı Tıbbi iddialara ve hastaların sağlık bakım kalitesini iyileştiren şeylere harcanması gerekiyor.
"Büyük grup" genellikle 50'den fazla çalışanı olan işverenlere satılan sigorta poliçelerini ifade eder. Ancak Kaliforniya, Colorado, New York ve Vermont'ta büyük grup planları 100'den fazla çalışanı olan işverenlere satılmaktadır, çünkü bu eyaletlerdeki küçük grup pazarı 100'e kadar çalışanı olan işverenleri içermektedir.
ACA'dan önce Sigortacının MLR'leri nelerdi?
ACA’nın MLR kuralları 2011’de yürürlüğe girdi. Bundan önce, neredeyse üçte iki sigortacı, üyelerinin primlerinin çoğunluğunu tıbbi talepler için harcıyordu, ancak daha önce olanları ele almak için bir mekanizma yoktu. t.
Ve bir pazardan diğerine önemli ölçüde değişti. Bir Devletin Sorumluluk Ofisi analizine göre, 2010 yılında büyük grup sigorta şirketlerinin yüzde 77'si ve küçük grup sigorta şirketlerinin yüzde 70'i hali hazırda yeni MLR kurallarına uyuyordu (yürürlüğe girmeden önce), ancak bireysel piyasa sigortalarının sadece yüzde 43'ü harcama yapıyordu o yıl tıbbi masraflara prim geliri. CMS verilerine göre, 2010 yılında bireysel piyasa sigortası kapsamına giren kişilerin yüzde 45'i idari giderlere prim gelirinin en az yüzde 25'ini harcayan planlar kapsamındaydı.
Burada, Amerikalıların yalnızca yüzde 7'sinin bireysel pazarda yer aldığını, yüzde 49'unun büyük ve küçük işverenler de dahil olmak üzere işveren tarafından desteklenen pazarda yer aldığını belirtmek önemlidir.
Sigortacı her bir satın alma işleminde daha fazla canı alabildiğinde, idari maliyetler her zaman daha düşük olmuştur. Bu nedenle, MLR gereklilikleri büyük grup sigorta şirketleri için küçük grup ve bireysel piyasa sigortacıları için olduğundan daha katıdır.
MLR Kuralları Nasıl Uygulanır?
ACA'nın MLR kuralları, büyükanne ve büyükbaba planları dahil olmak üzere bireysel, küçük grup ve büyük grup pazarlarındaki tüm sigortalı planlara uygulanır. Ancak, kendi kendine sigortalı planlar için geçerli değildir (işveren ne kadar büyükse, çalışanları için satın alma kapsamı yerine kendileri için sigortalı olma olasılığı o kadar yüksektir; işveren destekli tüm çalışanların yüzde 61'i kendi sigortası kapsamındadır) planları).
Her yıl 31 Temmuz'a kadar sigorta şirketleri, önceki yıla ait geçerli gelir ve gider bilgileriyle birlikte CMS'ye rapor verirler. Sigortacılar, tıbbi bakım ve kalite iyileştirmelerinde büyük grup primlerinin en az yüzde 85'ini ve tıbbi bakım ve kalite iyileştirmelerinde küçük grup ve bireysel piyasa primlerinin yüzde 80'ini harcadıklarında MLR gereklerini yerine getirmiş sayılır.
Bu hedefleri karşılamayan sigorta şirketleri poliçe sahiplerine vergi iadesi göndermek zorunda kalıyor, esasen çok yüksek primler için ne kadar para alıyorlarsa onlara geri ödeme yapıyorlar. MLR gereklilikleri 2011 yılında yürürlüğe girmiş ve ilk vergi iadeleri 2012 yılında gönderilmiştir. 2014'ten bu yana, vergi iadesi miktarları bir önceki yılın MLR'sinden ziyade sigortacının üç yıllık ortalama MLR'sine dayanmaktadır.
HHS, MLR verilerini rapor etmeyen veya indirim gerekliliklerine uymayan sigorta şirketleri için para cezaları uygulayabilir.
İadeleri Kim Alır?
2017 yılında, yaklaşık 3.9 milyon kişi, doğrudan sigorta şirketlerinden veya işverenlerinden geçirilen MLR iadelerini aldı. Bu ABD nüfusunun sadece yüzde 1,2'si kadar, bu yüzden çoğu insan MLR iadesi almıyor. Elbette, ACA'nın MLR kuralları yalnızca tamamen sigortalı işveren destekli planlar ve bireysel piyasa planları için geçerlidir. Kendi sigortalı grup planlarına veya nüfusun büyük bir kısmını kapsayan Medicare ve Medicaid'e uygulanmazlar (ancak Medicare Advantage ve Part D planları ve Medicaid tarafından yönetilen bakım planları için ayrı MLR kuralları vardır).
Ancak ACA'nın MLR kurallarına tabi sağlık planları arasında bile çoğu uyum içindedir ve geri ödeme çeki göndermeleri gerekmez. Ve uyum zaman içinde gelişti. Bireysel pazar sağlığı güvencesine sahip kişilerin yüzde 95'i 2016'da MLR gereksinimlerini karşılayan planlar kapsamındaydı (2011 yılında üyelerin yalnızca yüzde 62'si yerine). Büyük grup pazarında, kayıtlı kişilerin yüzde 96'sı 2016 yılında MLR kurallarını karşılayan planlarda ve küçük grup pazarında, kayıtlı kişilerin yüzde 90'ı 2016 yılında MLR uyumlu planların kapsamına girmiştir.
MLR iadeleri, her pazar segmentinde (büyük grup ve bireysel / küçük grup) bir sigorta şirketinin tüm iş bloğuna dayanmaktadır. Yani yüzde kaçının önemi yok sizin primler harcandı sizin sağlık masrafları veya işveren grubunuzun toplam primlerinin yüzde kaçını grubun toplam sağlık masraflarına harcadı. Önemli olan, sigortacının tüm üyelerinin primlerinin birleştirilmesi ve sigorta şirketinin tıbbi maliyetler ve kalite iyileştirmelerine harcadığı toplam miktarla karşılaştırılması.
Açıkçası, MLR'ye daha bireysel bir düzeyde bakmak işe yaramadı, çünkü tüm yıl sağlıklı kalan bir insanın sadece birkaç yüz dolar primi yerine, birkaç bin dolar primi, çok hasta olan bir insanı olabilirdi. iddialarda milyonlarca dolar bulunabilir, fakat primlerdeki birkaç bin dolar. Sigortanın tamamı, herkesin riskini büyük bir sigorta şirketi popülasyonunda bir araya getirmektir, yani MLR kuralları da böyle işler.
Bireysel piyasada, MLR gerekliliklerini karşılamayan sigorta şirketleri, doğrudan her poliçe sahibine doğrudan iade çeki gönderir. Ancak, işveren tarafından desteklenen pazarda (büyük grup ve küçük grup), sigorta şirketi vergi iadesini işverene gönderir. Oradan, işveren kayıtlı kişilere nakit dağıtabilir veya gelecekteki primleri düşürmek veya çalışanlara sağlanan faydaları artırmak için indirimi kullanabilir.
MLR iadeleri genellikle vergilendirilmemektedir, ancak bazı durumlarda vardır (serbest meslek sahiplerinin vergi iadeleriyle primlerini düşürdüğü durumlar dahil). IRS, burada bazı örnek senaryolarla MLR iadelerinin vergilendirilebilirliğini açıklamaktadır.
İadeler Ne Kadar?
Toplam indirimler, 2011 için sigortacılar yeni kurallara alışınca, sonraki yıllarda olduğundan çok daha yüksekti. Her yıl, İYS toplam vergi iadesi tutarlarını ve iadeleri alan her eyaletteki haneler için ortalama iadeleri gösteren verileri yayınlamaktadır. İlk altı yılda, MLR iadeleri tüketicilere yaklaşık 3,24 milyar dolar geri döndü:
- 2011 için 1,1 milyar dolar (iadeler 2012'de gönderildi)
- 2012'de 504 milyon dolar (indirimler 2013'te gönderildi)
- 2013 yılında 333 milyon dolar (indirimler 2014 yılında gönderildi)
- 2014 yılında 469 milyon dolar (2015 yılında gönderilen iadeler)
- 2015 yılında 397 milyon dolar (iadeler 2016'da gönderildi)
- 2016 yılında 447 milyon $ (iadeler 2017'de gönderildi)
2017'de, bir MLR iadesi alan ortalama kişi 113 dolar aldı, ancak bir eyaletten diğerine büyük ölçüde değişti. Kaliforniya’da iadeleri olan insanlar ortalama 599 dolar alırken, 11 eyaletteki insanlar hiçbir iadeye sahip olmadılar, çünkü bu eyaletlerdeki tüm sigorta şirketleri MLR gerekliliklerini yerine getirdi.
Sigortacılar her yıl birkaç ay boyunca primlerinin gelecek yıl için ne olacağını belirlemek için harcıyorlar ve önerilen oranlar eyalet ve federal aktüerler tarafından iki kez kontrol ediliyor. Ancak sağlık iddiaları bir yıldan diğerine önemli ölçüde dalgalanabilir ve sigortacıların kullandığı tahminler her zaman doğru olmaz. Bu nedenle, MLR iadeleri, sigortacıların tıbbi maliyetler ve kalite iyileştirmeleri için primlerin yüzde 80'ini (veya büyük grup pazarında yüzde 85'i) harcamalarına gerek kalmaması durumunda bir geri dönüş görevi görüyor.
Örneğin, 2017 yılında, sigorta şirketleri 2018 için bireysel pazar için oranlar belirlerken, Trump İdaresinin maliyet paylaşımı azaltma (KSS) için federal fon sağlamaya devam edip etmeyeceği konusunda önemli bir belirsizlik vardı. Sonuçta, İdare bu finansmanı sonlandırdı, ancak bu karar açık kayıt başlamadan sadece birkaç hafta önce geldi ve çoğu eyalette oranlar çoktan belirlenmişti. Sigortacılar, birçok durumda açık kayıta yol açan günlerde oranlarını ayarlamak için çabalıyorlardı, ancak birçok devlet, sigortacılara, KSS fonlarının kaldırılacağı varsayımına dayanmalarını tavsiye etti; sonuç olarak sonuçlanmayacak.
Ancak Louisiana’da, düzenleyiciler Eylül 2017’de (KSS fonlarının federal hükümet tarafından kaldırılmasından bir ay önce) eyalette bulunan sigorta şirketlerinin KSS fonlarının sona ereceği varsayımına dayanan oranlar sunduğunu ve düzeltmek için bir yedekleme planı olmadığını belirtmiş federal hükümet sigorta şirketlerine KSS fonu sağlamaya devam etmeye karar verirse bu oranlar.Bunun yerine, devlet, MLR kurallarının daha sonra çözülmek üzere kullanılacağını açıkladı, eğer KSS için (eğer daha yüksek primlerle ve doğrudan federal fonlarla) iki kat fon sağladılarsa, 2019'da başlayan indirimler alıyorlardı.
Sonuçta, bu KSS fonu gerçekten ortadan kaldırıldığı için geçmedi. Ancak Louisiana'nın duruma yaklaşımı, tüketicilerin nihai gelirle kıyaslandığında iddiaların nasıl sonuçlanacağının belirsiz olduğu durumlarda tüketicilerin en sonunda korunmasını sağlamak için nasıl kullanılabileceğinin bir örneğidir.
Demokratların Sağlık Reformu Teklifleri MLR Kurallarını Nasıl Değiştirir?
2018 Mart'ında, Senatör Elizabeth Warren (D, Massachusetts), tüketiciler için sağlık sigortası kapsamını dengelemek ve korumak amacıyla Tüketici Sağlık Sigortası Koruma Yasası'nı başlattı. Mevzuatın ilk bölümü, bireysel ve küçük grup piyasası için MLR gerekliliklerinin yüzde 85'e yükseltilmesi ve mevcut büyük grup gereklilikleri ile uyumlu hale getirilmesi yönündedir.
Bu yasa, Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) ve Kirsten Gillibrand (New York) dahil olmak üzere birçok önde gelen Senato Demokratı tarafından desteklenmektedir. Ancak, Demokratların çoğunluğunun olup olmadığı ve ne zaman oluncaya kadar Kongre’de çekiş kazanması mümkün değildir.
Dolayısıyla, şu an için, geçerli MLR kurallarının yerinde kalması muhtemeldir. Ancak, Tüketici Sağlığı Sigortası Koruma Yasası, Demokratların çoğunluğu tekrar kazanırlarsa gitmek istedikleri yer için bir yol haritası görevi görüyor, bu nedenle gelecek yıllarda sigortacılarla ilgili daha sıkı kısıtlamalar görmemiz mümkün. Açık olmak gerekirse, özellikle bireysel piyasadaki birçok sigortacının son birkaç yıl içinde yüzde 80'in üzerinde MLR’leri oldu. Bazıları yüzde 100'ü aştı, bu da açıkça sürdürülemez ve bireysel piyasada primlerin keskin bir şekilde artmasının nedeninin bir parçası - sigorta şirketleri açıkça primlerden topladıklarından daha fazla harcama yapamıyorlar.
Ancak bazı sigorta şirketleri için bireysel ve küçük grup pazarlarında daha yüksek bir MLR gereksinimine geçiş onları daha verimli olmaya zorlayacaktır. Bununla birlikte, madalyonun diğer tarafında, insanlar MLR kurallarının sigorta şirketlerini, sağlık hizmetlerini (hastaneler, doktorlar, ilaç üreticileri vb.) Baskı altına almaya teşvik etmediklerini, çünkü primleri korumak için yükseltilebilirler. artan sağlık bakım maliyetleri. Sigortacılar bu primlerin büyük kısmını tıbbi maliyetlere harcamak zorundadırlar, ancak tüketiciler için primler prim desteği olmadan sürdürülemez seviyelerde artmaya devam edebilir.
Sağlık Eşitsizlikleri: Nedir ve Neden Önemlidir?
Tıbbi durumlar bazı gruplarda diğerlerinden daha sık görülür. Bu sağlık eşitsizlikleri büyük bir halk sağlığı sorunudur.
HIV Viral Yükü Nedir ve Neden Önemlidir?
HIV viral yükü, kanınızı dolaşan HIV miktarının bir ölçüsü ve ilacın ne kadar iyi çalıştığını belirlemek için nasıl kullanıldığı hakkında bilgi edinin,
CD4 T Hücreleri Nedir ve Neden Önemlidir?
CD4 T hücreleri "yardımcı" hücreler olarak kabul edilir, çünkü enfeksiyonları nötralize etmezler, aksine vücudun HIV gibi enfeksiyonlara tepkisini tetiklerler.