Katmanlı Ağ Sağlık Sigortası Planları

Birçoğumuz özel sağlık sigortası planlarının sağlayıcı ağları olduğu fikrine alışkınız. Sigorta şirketleri, bir sağlayıcı ağı oluşturmak için belirli doktorlar ve hastanelerle sözleşmeleri müzakere eder ve politika sahipleri genellikle ağ içi sağlayıcılardan bakım almalıdır (Medicaid ve Medicare gibi kamu planları da katılımcı sağlayıcılara sahiptir; çoğu sağlayıcı Medicare’e katılmaktadırlar; birçoğu Medicaid'i kabul ediyor, doktorların çoğu Medicaid kullanıyor).

PPO'lar genellikle hastaların ağ dışında sağlayıcıları görmesine izin verir, ancak cepten azami ağ içi bakım için belirlenen sınırlardan daha yüksek olabilir. PPO'lar ağ dışında alınan bakım için genellikle cepten maksimum kapasiteyi iki katına çıkarsa da, PPO'larda ağ dışı bakım için sınırsız cepten maksimum sınırlara sahip olmak daha yaygın hale gelmektedir (yani, şebekenin dışına çıkacaksanız, masrafların bir kısmı için ne kadar ödeme yapmanız gerektiğine dair bir sınırlama olmayabilir).

HMO'lar ve EPO'lar genellikle hastaların bir ağ içi sağlayıcı kullanmasını gerektirir ve acil bir durum olmadığı sürece ağ dışı bakımı kapsamaz.

Katmanlı Ağlar

Katmanlı ağlar, 2015 sonbaharında, Horizon Blue Cross Blue Shield'in New Jersey'deki katmanlı ağ Omnia planlarını sunmasıyla ulusal ilgi gördü. Illinois'de, Land of Lincoln Health (ACA tarafından oluşturulan bir CO-OP) ayrıca katmanlı ağlar kullanır ve bunlar birçok alanda bireysel ve grup pazarlarında bulunur.

Temelde, katmanlı ağlar sağlık sigortası taşıyıcılarının genel ağlarını nispeten büyük tutmasına izin verirken, çoğu üyeyi daha küçük bir ağla etkili bir şekilde sınırlandırır - ancak seçim üyeye bağlıdır.

Katmanlı bir ağda, üyeler en üst ağ katmanında bir sağlayıcı gördüklerinde cep harcırahından düşük maliyet öderler. Alt ağ katmanındaki sağlayıcıları görmekte özgürler, ancak yaparlarsa cepten daha fazla ücret ödeyecekler.

ACA'nın cep harçlığı maliyetleri üzerindeki limitleri, eğer hasta ağda olan ancak en üst kademede olmayan bir sağlayıcı görmeyi seçerse yine de geçerlidir.Sağlayıcı planın şebekesinde olduğu sürece, hastanın yıl boyunca temel sağlık yararları için maliyeti ACA tarafından belirlenen sınırı aşmayacaktır (2016 için, tek bir birey için 6.850 dolar ve bir aile için 13.700 dolar; tek bir kişi için 7.150 dolara, bir aile için 14.300 dolara yükseldi).

Ve plan, ağın en iyi sağlayıcılarından elde edilen hizmetler için aynı cepten maksimum olanı da yükleyebilir (burada, New Jersey'deki Horizon Blue Cross Blue Shield'den bir örnek - hastaların birinci seviye veya iki sağlayıcı kullanıp kullanmadıklarına bakılmaksızın). yıllık cepten maksimum hala aynıdır).

Ancak, birinci sınıf hizmet sağlayıcıları seçen hastalar, her bakım alındığında cepten ödenen masraflardan daha az ödeyeceklerdir (örneğin, 30 dolar yerine doktora görünmek için 15 dolar ödeyecekler, düşülebilir ve maddi güvenceyi öde veya 2500 dolar düşülmek yerine düşülmez). Planın yıl boyunca maksimum cepten karşılanmasına son vermeyen hastalar için, doktor ve hastaneleri ağın en üst kademesinde kullanmak için önemli bir teşvik vardır.

Katmanlı Ağlar Yeni Değil

Aşamalı ağlar yeni değildir - ACA'yı öne sürerler ve sağlık planlarının artan maliyetlerle mücadele etmek için kullandığı stratejilerden biri olmuştur. Horizon BCBS'nin New Jersey'deki Omnia planı, 2015 yılında katmanlı bir ağ kullanmayan benzer Horizon planlarından yaklaşık% 15 daha ucuz. Beklenildiği gibi, katmanlı ağ planlarındaki düşük primler tüketiciler ve işverenler için caziptir.

Katmanları Belirleme

Sağlık sigortacıları, hangi doktorların ve hastanelerin hangi aşamada olacağını belirlemek için çeşitli ölçümler kullanabilir. Genel olarak, kalite ve maliyet verimliliği oranları kullanılsa da, en üst düzey sağlayıcılar sağlık sigortasından daha düşük geri ödeme oranlarını kabul etmeyi kabul etseler de, en üst düzey tedarikçi olarak neredeyse kesinlikle daha yüksek hasta hacmi alabilecekleri için ticaret yapıyorlar.

Ancak, en çok üst sıralarda hangi doktorların ve hastanelerin sonuçlanacağını belirlemek için hangi ölçüm araçlarının kullanılacağı belirsiz olduğunda tartışmalar olabilir. New Jersey'de milletvekilleri devreye girdi ve sağlayıcıların bir kademeye nasıl atandığı konusunda katmanlı ağları ve şeffaflığı ele almak için çeşitli yasalar getirildi. Devlet hastanelerinin yarısı Horizon BCBS'nin Omnia ağ tasarımı altındaki ikinci kademe (yani, tercih edilmeyen kademe) ile sonuçlandı ve bu konuda çok mutsuzlar.

Milletvekilleri ve tüketici savunucuları ayrıca, tercih edilmeyen seviyedeki hastanelerin, azalan hasta hacminin bir sonucu olarak maddi zarara uğramasına neden olabileceğinden endişe duymaktadır (çünkü hastalar, cepten daha düşük maliyetlerden yararlanmak için birinci basamak hastaneleri seçecektir). Bu da, ikinci basamak hastanelerin yakınında yaşayan tüketicilere zarar verebilir - özellikle söz konusu hastaneler tipik olarak önemli ölçüde düşük gelirli ve sigortasız hastalar hacmini gören "güvenlik ağı" hastaneler olduğunda.