10 Tipik Nedenler Tıp Ofisi Talepleri Reddedildi

Tıbbi taleplerin sigorta şirketleri tarafından reddedilmesinin nedenlerini anlamak, tıbbi ofisinizin aldıkları inkar sayısının sınırlandırılmasına yardımcı olabilir. Onları önlemenin tek yolu, onların ne olduğunun farkında olmaktır.

1

Yanlış Hasta Tanımlayıcısı Bilgileri

Doğru hasta tanımlayıcı bilgileriyle tıbbi bir iddiada bulunmak önemlidir. Bu ilgili bilgiler olmadan, sağlık sigortası planı hastayı ödeme yapamaz veya başvuru formunu uygulayarak hasta sağlık sigortası hesabına uygulanabilir.

Yanlış hasta tanımlayıcı bilgileri nedeniyle reddedilme iddiasına neden olabilecek en yaygın hatalardan bazıları şunlardır:

• Abone veya hastanın adı yanlış yazılmıştır
• Hastanın ya da hastanın doğum tarihi, sağlık sigortası planının sisteminde doğum tarihine uymaz.
• Abone numarası, hak talebinde veya geçersizde eksik
• Abone grubu numarası eksik veya geçersiz

2

Kapsama Sonlandırıldı

Yaratılan hizmetlerden önce sigorta yardımlarının doğrulanması, hastanın sigorta kapsamı aktif veya sona ermişse, tıbbi ofisi uyarır. Bu, daha güncel sigorta bilgileri almanıza veya hasılatı kendi kendine ödeme olarak tanımlamanıza izin verecektir.

3

Ön Yetkilendirme veya Sertifikasyon gerektirir

Acil olmayan olarak kabul edilen birçok hizmet ön izin gerektirebilir. Çoğu sigorta ödemesi yapan kişinin ultrason, CT ve MRI gibi pahalı radyoloji hizmetleri için ön izin alması gelenekseldir. Bazı cerrahi prosedürler ve yatan hasta kabulleri de önceden izin gerektirebilir.

Ön provizyon gerektiren bir hastaya verilen hizmetler, sigorta ödeyen tarafından reddedilir. Verilen hizmetler tıbbi acil durum olarak kabul edilirse hizmetler reddedilmeyecektir. Hizmet sağlayıcı, sigorta teminatları kurallarına bağlı olarak hizmetlerin alınmasından sonra 24 ila 72 saat içinde bir retro-yetki almaya çalışabilir.

4

Hariç Tutulan veya Olmayan Hizmetler

Hariç tutulanlar veya kapsam dışı hizmetler, hastanın sağlık sigortası kapsamı dışında kalan bazı tıbbi ofis hizmetlerine başvurur. Hastalar bu hizmetler için yüzde 100 ödemek zorunda kalacaklar.

Bu, işlenmeden önce hastanın sigortasına başvurmanın önemli olmasının başka bir nedenidir. Bir hastaya, işlemden önceki ücretlerden sorumlu olabileceğinin farkında olmadan, kapsam dahilinde olmayan masraflar için fatura vermek zayıf müşteri hizmetleridir.

5

Tıbbi Kayıt Talebi

Bazı sağlık sigortası planları, hak talebinde bulunmak için taleplerin daha fazla belgelenmesi gerektiğinde tıbbi kayıt talep edebilir. Tıbbi kayıt aşağıdakileri içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir:

• Hastanın tıbbi geçmişi
• Hasta fiziksel raporları
• Hekim konsültasyon raporları
• Hasta taburcu özetleri
• Radyoloji raporları
• Operatif raporlar

6

Faydaların Koordinasyonu

Fayda inkarlarının koordinasyonu şunları içerebilir:

• Diğer sigortalar birincil
• Eksik EOB (fayda tahminleri)
• Üye sigortacıyı diğer sigorta bilgileriyle güncellemedi

Faydaların koordinasyonu, bir hastanın iki veya daha fazla sağlık sigortası planına sahip olduğunda kullanılan bir terimdir. Hangi sağlık sigortası planının birincil, ikincil veya üçüncüyü ödediğini belirlemek için belirli kurallar uygulanır. Tıbbi ofisin her bir sağlık sigortası planını hangi sırada fatura etmesi gerektiğini belirleyen birkaç kılavuz vardır.

7

Fatura Sorumluluk Taşıyıcı

İddia otomatik veya işle ilgili bir kaza olarak kodlanmışsa, bazı taşıyıcılar otomatik sigorta veya çalışanın tazminat bedeli fatura edilene kadar ödemeyi reddeder.

Kaza ile ilgili hizmetler için, aşağıdaki üçüncü taraf sorumluluk sigortası her zaman birincil olarak dosyalanmalıdır:

1. Hata, politika veya Med Pay dahil olmak üzere Motorlu Taşıt veya Oto Sigorta
2. İşçi Tazminat Sigortası
3. Ev Sahibi Sigortası
4. Yanlış tedavi Sigortası
5. İş Sorumluluk Sigortası

8

Eksik veya Geçersiz CPT veya HCPCS Kodları

Tıbbi iddiaların doğru bir şekilde işlenmesi için, hizmet ve prosedürleri tanımlamak için kullanılan standart kodlar vardır. Bu kodlama sistemi, Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi (HCPCS ve telaffuz edilen "hicks picks") olarak adlandırılmaktadır.

Tıbbi kodlayıcılarınızın HCPCS kodlarında güncel olduğundan emin olun. HCPCS kodlarındaki değişiklikler, yeni prosedürler için geliştirilmekte olan yeni kodlar ve mevcut kodların revize edilmesi veya atılması nedeniyle periyodik olarak güncellenmektedir.

9

Zamanında dosyalama

Her sigorta şirketi için zamanında teslim tarihlerinin farkında olun. Zamanında başvuru tarihlerinin bazı örnekleri şunlardır:

• Birleşik Sağlık Hizmetleri: Zamanında dosyalama sınırları sağlayıcı sözleşmesinde belirtilmiştir.
• Cigna: Eyalet kanunu veya başka istisnalar geçerli olmadıkça -
  • Katılımcı sağlık hizmeti sağlayıcıları, hizmet tarihinden itibaren üç (3) aydır (90 gün).
  • Şebeke dışı sağlayıcılar hizmet tarihinden itibaren altı (6) aydır (180 gün).
• Aetna: Devlet hukuku veya diğer istisnalar geçerli değilse -
  • Doktorlar, ödeme taleplerini sunmak için hizmet tarihinden itibaren 90 gün sürer.
  • Hastaneler, ödeme talep etmek için hizmet tarihinden itibaren bir yıl var.
• TRICARE: Talepler hizmet tarihinden itibaren bir yıl içinde teslim edilmelidir.

10

Dosyada Başvuru Yok

Bazı prosedürler, hastanın hizmet vermeden önce aile hekiminden sevk almasını gerektirir.