Kemik Metastazlı Kanserde Kemik Modifiye İlaçlar

Kemiklere yayılan kanser (kemik metastazları) çok yaygındır ve kırıklar ve diğer komplikasyonlarla ilgili çok fazla ağrı ve sakatlığa neden olabilir. Son yıllarda kemik kanserli ajanlar denilen ilaçlar birçok kanser için teşhis edildikleri anda kemik metastazlarını tedavi etmeleri için önerilmiştir. Bu ortamda, bu ilaçlar sadece kırık riskini azaltmakla kalmaz, bazı durumlarda sağkalımı iyileştirebilir.

İkincil bir fayda olarak, her iki kemik modifiye edici ilaç kategorisinin de kanser önleyici özellikleri vardır. Metastatik kanserle yaşıyorsanız Zometa ve denosumab gibi ilaçlar hakkında bilmeniz gerekenler nelerdir?

Kemik Metastazı ve Kemik Kanseri

İnsanlar kemiklerdeki kanseri duyduğunda, kafa karıştırıcı olabilir. İnsanlar “kemik kanseri” hakkında konuştukları zaman çoğu zaman kemik metastazlarına atıfta bulunurlar; vücudun başka bir bölgesinde başlayan ve kemiklere yayılan kanserler. Bu insanlar "kemik kanseri" terimini kullanabilirken, kemiklere yayılan kanserler kemik kanseri olarak kabul edilmez. Örneğin, kemiklere yayılmış bir meme kanseri kemik kanseri değil, "kemiklere metastatik meme kanseri" veya kemik metastazlı meme kanseridir. Birincil kemik kanseri, kemik metastazlarından çok daha az yaygındır. Mikroskop altında, kemik kanseri kanserli kemik hücrelerini gösterir. Buna karşılık, kemik metastazları ile kemikteki kanser hücreleri, orijinal kanserle aynı dokudur; meme kanseri durumunda kanserli meme hücreleri, kemikte kanserli akciğer hücreleri (akciğer kanseri ile) vb.

Birincil kemik kanserinde, genellikle bir kemikte tek bir tümör bulunur. Kemik metastazlarında, bir kemiğin farklı alanlarında veya birkaç farklı kemikte sıklıkla kanser kanıtları vardır.

Kemiğe Yayılan Kanserler

En yaygın meme kanseri, akciğer kanseri, prostat kanseri ve multipl miyelom olmak üzere kemiğe yayılabilen birçok kanser vardır. Kemiğe yayılabilen diğer kanserler arasında böbrek kanseri, mide kanseri, mesane kanseri, uterin kanseri, tiroid kanseri ve kolorektal kanserler bulunur.

Kemik metastazı, metastatik meme kanserli kadınların yaklaşık yüzde 70'inde görülür (kemikler en yaygın metastaz bölgesidir) ve meme kanserinden kemik metastazı bu kadınlar (ve erkekler) için önemli bir ağrı ve sakatlık nedenidir. Bu insanların çoğu için kemik metastazı, kanserin yıllar sonra veya hatta on yıllarca remisyona girdikten sonra tekrarlayan ilk işarettir. Meme kanseri için kullanılan (aromataz inhibitörleri gibi) hormonal tedavilerin bazıları, sorunu daha da arttıran kemik kaybına yol açabilir. Meme kanserinin yayıldığı en yaygın kemikler omurga, kaburgalar, pelvis ve üst bacakların ve kolların kemikleridir.

Akciğer kanserinden kemik metastazı da yaygındır, bu da ilerlemiş akciğer kanserli kişilerin kabaca yüzde 30 ila 40'ını etkiler. En sık etkilenen kemikler omurga, pelvis, üst bacak ve kol kemikleridir. Akciğer kanseri, eller ve ayaklardaki kemiklerde metastaz oluşabileceğinden oldukça benzersizdir. Akciğer kanserinden kemik metastazı olan kişiler arasında, yüzde 22 ila 59'u kırık gibi bir "iskeletle ilgili olay" yaşar.

Kemik metastazları ayrıca prostat kanserinde de yaygındır. Meme kanserli kadınlarda olduğu gibi, androjen yoksunluğu tedavisi ile hormonal tedaviler de kemikleri zayıflatabilir. Metastatik prostat kanseri olan beş erkekten dördünde kemik metastazı olur.Metastazların ortak bölgesi kalça, omurga ve pelvik kemiklerdir.

Multipl miyelomdan kemik metastazı da yaygındır. Röntgende, kemikler güve yemiş bir görünüm alır. Multipl miyelom kemiklere girdiğinde, kanser hücreleri hem kemik yapıcı hücreleri (osteoblastlar) inhibe eder, hem de kemiği parçalayan kemik hücrelerini (osteoklastlar) uyarır. Multipl miyelom genellikle omurga, kafatası, pelvis, kaburgalar ve bacakların daha büyük kemikleri gibi daha büyük kemiklerde bulunur.

Kemik Metastaz Çeşitleri

İki ana tip kemik metastazı vardır: osteolitik ve osteoblastik. Osteolitik metastazlarla, tümör kemiğin parçalanmasına (lizis) neden olur. Osteolitik metastazlar multipl miyelomun yanı sıra meme kanseri gibi katı tümörler ile görülür. Osteoblastik metastazlar kemik üretiminin artmasına neden olur ve en sık prostat kanseri ile görülür. Çoğu kanserde her iki tip kemik metastazı vardır, ancak meme kanserli metastazların yüzde 80 ila 85'i osteolitiktir. Kırıkların osteolitik metastazlı kemiklerde osteoblastik metastazlardan daha fazla görülmesi olasıdır.

Kemik Metastazlarından Komplikasyonlar

Kemik metastazları kanserle yaşam kalitesini büyük ölçüde azaltabilir, ancak yeni tedaviler birçok insan için fark yaratıyor. Sadece kemik metastazı değil aynı zamanda bir kanserin yayıldığı ve tedavi edilebildiği anlamına gelmez, aynı zamanda birçok komplikasyonlara yol açabilir.

Kemik metastazlarından kaynaklanan ağrı çok şiddetli olabilir ve sıklıkla antienflamatuar ilaçlarla birlikte narkotik ağrı kesicilerle tedavi gerektirir.

Kemik metastazları, aynı zamanda, bir tümör tarafından zayıflatılan kemik alanlarında kırılma olasılığını da arttırır. Metastatik kanserli kemiklerde bir kırılma meydana geldiğinde, bunlara patolojik bir kırılma denir. Çok hafif yaralanmalarda patolojik kırıklar görülebilir. Kırıklara yatkınlığa ek olarak, kemik metastazı da kırık kemiklerin iyileşmesini zorlaştırabilir.

Alt omurgada metastaz ortaya çıktığında, omurilik sıkışması denilen acil bir durum ortaya çıkabilir. Omurgadaki kanser, omurilikten vücudun alt yarısına kadar giden sinirleri çökmelerine ve sıkmalarına neden olabilir. Belirtiler arasında bacağını yayan sırt ağrısı, bacaklarda güçsüzlük ve uyuşukluk ve bağırsak ve / veya mesane kontrolünün kaybı sayılabilir. Radyasyon veya cerrahi ile acil tedavi, kalıcı sakatlığı önlemek için omurgayı stabilize edebilir.

Kanda tahrip olmuş kemik bölümlerinden kalsiyumun kan dolaşımına salınması nedeniyle kanda malignitenin hiperkalsemi veya kanda yüksek kalsiyum seviyesi oluşabilir. İlerlemiş kanserli kişilerin yüzde 10 ila 15'inin bu rahatsızlıktan muzdarip olacağı düşünülüyor (kemik metastazlarına ek olarak başka nedenleri de var).

Kırılmalar nedeniyle hareketlilik kaybı sadece yaşam kalitesini düşürmekle kalmaz, diğer problemler için sizi riske sokabilir. Kanserli insanlarda kan pıhtılaşması riski zaten artmıştır ve hareketsizlik, derin ven trombozu veya pulmoner emboli gelişme riskini yükseltir

Kemik Metastazı Tedavileri

Şu anda kemik metastazlarını tedavi etmek için birçok farklı seçenek mevcut. Metastatik kanser için kullanılan genel tedavilerin bazıları kemik metastazlarını da azaltabilir. Bu tedaviler kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler, monoklonal antikorlar ve immünoterapi ilaçlarını içerebilir. Özellikle kemik metastazlarına yönelik tedaviler de vardır. Bunlar şunları içerir:

• Radyasyon tedavisi: Radyasyon tedavisi yerel bir terapidir ve hem ağrıyı hem de bir kırık oluşma ihtimalini önemli ölçüde azaltabilir.
• Radyofarmasötikler: Radyofarmasötikler, radyasyon parçacığının başka bir kimyasal maddeye bağlandığı ve daha sonra kan dolaşımına enjekte edilebilecek ilaçlardır. Örnekler arasında Strontium-89 ve Radium-223 bulunur. Bu radyasyon parçacıkları kan dolaşımından vücuttaki tüm kemiklere kadar taşındığından, çok veya yaygın metastazı olan insanlar için özellikle etkili olabilirler.
• Cerrahi: Bir kırılmayı dengelemek veya kırılmayı önlemek için hasarlı kemikleri dengelemek için ameliyat gerekebilir.
• Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) ve proton ışını tedavisi: Tek veya sadece birkaç metastaz (oligometastatik hastalık) için, metastazların stereotaktik vücut radyoterapisi veya proton tedavisi gibi tedavilerle ortadan kaldırılması küratif bir girişim ile yapılabilir, ancak bu çok nadirdir.
• Kemik düzenleyici ajanlar: Bunlar aşağıda tartışılacaktır.

Kemik Metastazları İçin İlaçlar (Kemik Modifiye Edici Ajanlar)

Kemik metastazlarını tedavi etmek için kullanılan iki ana ilaç sınıfı vardır. Bunlar, bisfosfatları (Zometa gibi) ve denosumab içerir. Kemik değiştirici ajanlar, kemiğe metastatik meme kanseri olan herkes için tavsiye edilir ve sıklıkla başka katı tümörlerde de (akciğer kanseri gibi) kullanılır. Diğer tedavilere (radyasyon tedavisi gibi) genellikle ağrıyı kontrol etmek için kullanılan ilaçlar ile birlikte ihtiyaç duyulur.

Kemik düzenleyici ajanlar kanserli insanlara çeşitli şekillerde yardımcı olabilir.

• Hem ağrıyı hem de kırık riskini azaltmak için metastazlardan etkilenen kemikleri güçlendirebilirler
• Meme kanseri ve prostat kanseri için kullanılan tedavilerin çoğu, osteoporoz riskini artırabilir ve kemik metastazlarıyla birlikte insanları kırıklara neden olur. Bu özellikle insanlar kanserle daha uzun yaşadığı için önemlidir.
• Kemiklerin mikro-çevre üzerindeki etkileri nedeniyle, kemiği değiştirici maddeler ilk etapta ortaya çıkan kemik metastazı riskini azaltabilir (şimdiye kadar meme kanseri ve muhtemelen prostat kanseri ile). Kemik metastazı riski üçte bir oranında azalırken, ipotek oranı altıda bir oranında azaldı.
• Son zamanlarda yapılan araştırmalarda, akciğer kanserli kemiği değiştirici ajanlara baktığımızda, bu ilaçların hem progresyonsuz hem de genel sağkalımı iyileştirebileceği anlaşılmaktadır.

Bisfosfonatlar (Zometa)

Bisfosfonatlar ilk önce osteoporozu tedavi etmek için kullanılan ve daha sonra kemik metastazlarına yardımcı olduğu belirtilen ilaçlardır. Kemiklere yayılmış kanserler için kullanıldığında çift görev yapabilirler. Sadece kemik kaybını azaltmakla kalmaz aynı zamanda kanser önleyici etkileri de vardır. Kemik yoğunluğunu artırmak için kemiğin parçalanmasını baskılayarak çalışırlar.

Kemik metastazlarında en sık kullanılan bifosfonatlar şunlardır:

• Zometa (zoledronik asit): Zometa, birçok farklı kanserden kemik metastazı için kullanılan intravenöz bir ilaçtır.
• Aredia (pamidronat): Aredia intravenöz bifosfonattır. Meme kanseri ve multipl miyelom için onaylanmıştır.

Zometa ve Aredia'nın en sık görülen yan etkileri infüzyondan sonraki ilk birkaç gün boyunca hafif grip benzeri bir sendromdur. İntravenöz olarak verilen bifosfonatların diğer daha az görülen yan etkileri arasında böbrek hasarı, düşük kalsiyum seviyeleri, kas, eklem ve / veya kemik ağrısı (tedaviden sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir), femurun olağandışı kırıkları ve atriyal fibrilasyon sayılabilir. Bisfosfonatlar böbrek hastalığı olan kişiler için önerilmeyebilir.

Zometa kullanımı (ve diğer bifosfonatlar) ile ilişkili nadir fakat ciddi bir advers olay, çenenin osteonekrozudur. Bu durum, mandibula veya maksilladaki bir kemik bölgesindeki ilerleyici parçalanma ile karakterizedir ve zorlayıcı olabilir. Durumun ne sıklıkta gerçekleştiği tam olarak bilinmemekle birlikte, Zometa ile tedavi edilen kadınlarda kabaca yüzde 2'lik bir risk olduğu saptanmıştır. Erken evre meme kanseri için adjuvan tedavi olarak. Osteonekroz, bifosfonatlar kategorisinde herhangi bir ilaçla ortaya çıkabilir, ancak vakaların yüzde 94'ü intravenöz bifosfonat ilaçlarında bulunur ve oral ilaçlar ile çok nadir görülür.

Çene osteonekrozu, eğer insanlar diş eti hastalığından muzdarip olursa, diş hijyeni kötüse veya diş çekimi gibi diş işlemlerinden geçirilirse daha muhtemeldir. Her üç ayda bir diş muayenesi planlamanın ve diş çekimi gibi prosedürler için koruyucu antibiyotik kullanmanın riski azaltabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Tedavi seçenekleri cerrahi, durulama, antibiyotik ve hiperbarik oksijen tedavilerinin bir kombinasyonunu içerir.

Bisfosfonatlar ayrıca erken dönem meme kanseri olan menopoz sonrası kadınlar için de onaylanmıştır. Klinik çalışmalarda, Zometa'nın kemik metastazı gelişme riskini üçte bir oranında ve ölüm riskini altıda bir oranında azalttığı bulundu.

Denosumab (Xgeva ve Prolia)

Xgeva ve Prolia (denosumab), kemik metastazlarıyla ilişkili komplikasyonları (kırıklar gibi) azaltabilen monoklonal bir antikordur (insan yapımı antikor). Bu ilacın, kanser ile ilgili farklı endikasyonlara sahip iki formülasyonu vardır. Her dört haftada bir enjeksiyonla verilir.

Denosumab, kemik remodelingini düzenleyen bir protein (RANKL) üzerindeki bir reseptöre bağlanarak veya etkisizleştirerek çalışır. Kemiklerde iki ana hücre tipi vardır: kemik büyümesine neden olan osteoblastlar ve kemiği parçalayan osteoklastlar. Denosumab osteoklastları inhibe eder ve kemik yoğunluğunu arttırır.

Çalışmaların 2016 yılında gözden geçirilmesinde denosumab, meme kanseri, prostat kanseri ve meme veya prostat kanseri dışındaki multipl miyelom veya katı tümörleri olan insanlarla yapılan üçüncü bir çalışmada üç ayrı klinik çalışmada değerlendirildi. Meme kanseri ve prostat kanseri ile denosumab, kemik metastazlarına bağlı kırık riskini azaltmada Zometa'dan daha üstündü. Multipl miyelom ve diğer katı tümörler ile (bu denosumab Zometa'nın etkinliği bakımından kabaca eşdeğerdi).

2015 yılında yapılan bir akciğer çalışmasında, Zometa ile karşılaştırıldığında denosumab'ın kırılma riskini yüzde 17 azalttığı tespit edildi. Ayrıca kemik metastazlarının gelişimini geciktirdiği, iskelet tümörü büyümesini azalttığı ve hayatta kalma süresini bir aydan biraz daha fazla arttırdığı görülmektedir.

Denosumab'ın meme kanseri ve prostat kanserinde tedaviyle ilişkili osteoporoz riskini de azalttığı bulundu (meme kanserinde aromataz inhibitörlerinin kullanımı ve prostat kanserinde androjen yoksunluğu tedavisi ile ilgili)

Denosumabın yan etkileri bifosfonatlara benzer, ancak bu ilaçların uzun süreli kullanımda düşük kalsiyum seviyesine neden olma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle, genellikle bir kalsiyum ve D vitamini takviyesi alınması önerilir. Bisfosfonatların aksine, denosumab böbrek fonksiyon bozukluğu olan kişilerde kullanılabilir. Bisfosfonatlarda olduğu gibi, bu ilaçlarla birlikte çenede osteonekroz riski azdır.

Kemik Metastazlı Kemik Modifiye Edici Ajanlar İçin Kılavuzlar

Kemik modifiye edici ajanlar üzerine yapılan çalışmalar, bazı kanserler için kuralların uygulanmasına neden olmuştur.

Metastatik meme kanseri için, kemik metastazlarıyla, 2017'deki Amerikan Klinik Onkoloji Derneği, kadınlara, kemik metastazı tespit edilir edilmez aşağıdaki ilaçlardan biri ile tedavi edilmesini önerir:

• Her 4 haftada bir deri altından Xgeva veya Prolia 120 mg
• Aredia 90 mg IV, her 3 ila 4 haftada bir
• Zometa 4 mg IV 12 haftada bir veya her 3 ila 4 haftada bir

Prostat kanseri için 2017 klinik uygulama kılavuzunda ayrıca kemik metastazlarının teşhisi sırasında kemik değiştirici ajanların başlatılması önerildi. Seçenekler aşağıdakilerden birini içerir:

• Xgeva / Prolia (denosumab) 4 haftada bir deri altından 120 mg
• Zometa 4 mg IV 12 haftada bir veya her 3 ila 4 haftada bir

Kemik metastazı olan tüm diğer katı tümörler, aşağıdakilerden biri ile tedavi edilebilir:

• Zometa 4 mg IV, her 3 ila 4 haftada bir
• Her 4 haftada bir subkutan olarak Denosumab 120 mg

Tedaviye Başlamadan Önce

Denosumab veya bifosfonatlarla tedaviye başlamadan önce, insanların diş eti hastalığı kanıtı arayan kapsamlı bir diş muayenesi yapmaları ve bu ilaçlara başlamadan önce gerekli olan diş işlerinin yapılması gerektiği önerilmektedir.

Solid Tümörlerden Kemik Metastazlarında Kemik Modifiye Edici İlaçların Alt Çizgisi

Kemik metastazı, metastatik kanserli birçok insan için zordur ve yaşam kalitesini ve sağkalımı azaltabilir. Kemik modifiye edici ajanlar nispeten yeni bir yaklaşımdır ve şimdi birçok kanser için kemik metastazlarının teşhisinin ardından erken dönemde önerilmektedir.

Aredia ve Zometa gibi bifosfonatlar kırık riskini ve sonrasında ağrı ve hareketsizlik nedenlerini azaltabilir. Denusomab, kırıkları azaltmada da etkilidir ve meme ve prostat kanserleri için bifosfonatlardan biraz daha üstün olabilir. Her iki ilaç sınıfı da çene osteonekrozu için nadir bir risk taşır ve bu ilaçlara başlamadan önce diş eti hastalığı belirtileri için dikkatli bir diş muayenesi önerilir.

Kırılma riskini azaltmaya ek olarak, bu ilaçlar meme ve prostat kanserleri için kullanılan hormonal tedavilerden dolayı kemik kaybını düzeltmeye yardımcı olabilir. Hem IV bifosfonatların hem de denosumabın, bu ilaçları kullanmayı seçen kişilerin yararlarını artıran, önemli bir anti-kanser aktivitesi olduğu görülmektedir. Aslında, metastatik meme kanseri olan insanlara ek olarak, Zometa'nın, meme kanserinin ilk başta kemiklere yayılma olasılığını azaltmak için yardımcı tedavi olarak erken evre meme kanseri için önerilmektedir.