Ayakta Tedavi İşlemleri İçin Doğru Kodlama

CMS'ye göre, her yıl 5 milyardan fazla tıbbi talep ödeme için sunuluyor. Standart kodlama, bu istemlerin tutarlı bir şekilde işlenmesini sağlamak için önemlidir. Sigorta şirketleri, üçüncü taraf mükellefleri ve federal ve eyalet düzenlemeleri, ayakta tedavi hizmetleri için doğru kodlamanın önemi konusundaki artan endişeyi dile getirmiştir. Tedarikçiler ayakta tedavi prosedürleri için gerekli olan kodlama şartlarına uymadığında, uygun olmayan faturalandırma şansı artar.

Medicare, bir PPS (Potansiyel Ödeme Sistemi) ve sabit bir miktara dayanan bir geri ödeme yöntemi kullanan ücret tarifeleri kullanır. Verilen hizmetlere göre bireysel PPS'ler ve ücret tarifeleri mevcuttur.

Potansiyel Ödeme Sistemleri

• Akut yatan hasta hastaneleri
• Evde sağlık ajansları
• darülaceze
• Hastane polikliniği
• Yatan hasta psikiyatri tesisleri
• Yatan hasta rehabilitasyon tesisleri
• Uzun süreli bakım hastaneleri
• Nitelikli bakım tesisleri

Ücret Tarifeleri

• doktorlar
• Ambulans hizmetleri
• Klinik laboratuvar hizmetleri
• Dayanıklı tıbbi ekipman, protez, ortez ve sarf malzemeleri

PPS ve Ücret Çizelgesi uyarınca, her tedarikçiye rapor edilen prosedür koduna göre önceden belirlenmiş bir miktar iade edilir. Yanlış kodlama, kodlama gereksinimlerine uyulmamasıyla sonuçlanabilir. Yanlış ayakta tedavi prosedürü kodlamasıyla ilişkili on alan vardır.

1. Yanlış hizmet birimlerini bildirme
2. Gözlem hizmetleri için uygun olmayan faturalandırma
3. Eski Chargemaster açıklamaları nedeniyle hatalı masraf bildirme
4. Kopya ücretleri veya Medicare ve Medicaid için NCCI (Ulusal Doğru Kodlama Girişimi) kurallarına uyulmaması durumunda
5. Prosedür kod değiştiricilerin uygunsuz raporlanması
6. Yanlış E / M (Değerlendirme ve Yönetim) kod seçimi
7. Ayakta tedavi talebinde bulunan "sadece yataklı hasta" prosedürünü bildirme
8. Tıbbi olarak gereksiz hizmetler için talepte bulunma
9. Birden fazla prosedür iskonto kurallarına uyulmaması
10. Stajyer, ikamet eden veya başka bir profesyonel tarafından gerekli doktor gözetmeni olmadan onaylanmamış statüsünde sunulan hizmetler

Kodlama hataları, bir dizi faktöre bağlanabilir.

• Zaman basınçları ve / veya kısıtlamaları
• Dikkatiniz
• Kodlama deneyimi eksikliği
• İnsan hatası
• İletişim eksikliği
• Eski hasta karşılaşma formları

Bu faktörler istemeden olma eğilimindedir, ancak kodlama hataları tutarlı bir temelde gerçekleştiğinde, kötü niyetli faturalandırma uygulamaları için Yanlış İddialar Yasası'na aykırı olarak sağlayıcılar düşünülebilir. Dolandırıcılık bazen kötüye kullanımla karıştırılmaktadır. Kötüye kullanma, sağlanmayan ürün veya hizmetler için istenmeden yapılan faturalandırmadır. Dolandırıcılık veya Suistimal olarak tanımlanan dört ortak alan:

1. Tıbbi Ekipman Faturalandırılması Hiç Sağlanmadı Medicare dolandırıcılığının en yaygın alanı Dayanıklı Tıbbi Cihazlar (DME) için faturalandırmadır. DME, hastanın tıbbi veya fiziksel durumu için gerekli olan herhangi bir tıbbi cihazı ifade eder. Tekerlekli sandalyeler, hastane yatakları ve bu tür diğer donanımları içerir. Sağlayıcı Medicare'i hastanın hiç almadığı ekipman için faturalandırır. Mobilite scooterları Medicare sahtekarlığı programları için özellikle popüler olmuştur.
2. Servisleri Hiç Yapılmayan Faturalandırma Bu örnekte, sağlayıcı hiç bir zaman gerçekleştirilmeyen testler, işlemler veya prosedürler için fatura keser. Bu, bir hastanın gerçekten aldığı ve asla fark edilmediği test listesine eklenebilir. Bir sağlayıcı ayrıca gereksiz testler veya servisler eklemek için tanı kodlarını yanlışlayabilir.
3. Upcoding Charges (Ücret Yükseltme Ücretleri) Daha fazla ücret almak veya daha yüksek bir geri ödeme oranı almak için gerçekleştirilen bir servis seviyesini veya prosedürü sunmak, kodlama olarak kabul edilir. Kodlama ayrıca, bir servis Medicare tarafından karşılanmadığında ancak sağlayıcı yerine kapalı bir servis fatura ettiğinde ortaya çıkar.
4. Ayrılma ÜcretleriBazı hizmetler her şey dahil olarak kabul edilir. Ayrıştırma, normalde tek bir ücret olarak faturalandırılan prosedürler için ayrı olarak faturalandırılır. Örneğin, bir sağlayıcı 1 çift taraflı tarama mamogramı için faturalandırma yerine iki tek taraflı tarama mamogramını faturalandırır.

Kodlama talepleri, sigortacıya hastanın semptomlarını, hastalığını veya yaralanmasını ve doktor tarafından gerçekleştirilen tedavi yöntemini doğru bir şekilde bildirir. Kodlama hataları, talep sigorta şirketine, talepte yanlış teşhis veya prosedür koduyla birlikte sunulduğunda meydana gelir. Yanlış kodlama birçok olumsuz sonuca yol açabilir. Tıbbi ofisin, tıbbi kodlama gerekliliklerinin ihlal edilmesini önleyebilecek bir uyum sistemi geliştirmesi zorunludur.