Tıbbi Kodlama Neden Doğru Olmalı?

Tıbbi kodlama, sigorta geri ödemesinin alınmasında ve hasta kayıtlarının tutulmasında önemli bir faktördür. Kodlama talepleri doğru şekilde sigortalıya, hastanın hastalığını veya yaralanmasını ve tedavi yöntemini bilmesini sağlar.

Tıbbi hasar talepleri sigortacılar tarafından kodlamayı incelemek ve bir prosedürün geri ödenip ödenmemesi, reddedilmesi veya düşürülmesine karar verilmesi için kullanılan süreçtir. Kodlamada bir hata varsa, talebin reddedilmesine neden olabilir. Faturalanan teşhis veya prosedür sigorta programı tarafından kapsanmayabilir veya önceden yetkilendirilmiş olsa bile yalnızca kısmen kapsanabilir.

Sonuç olarak, sağlayıcıya verilen hizmet için tam olarak ödeme yapılamayabilir veya hasta, hizmetlerin cebinden ödenmesinden beklenmedik bir şekilde sorumlu olabilir.

Aşırı Kodlama ve Düşük Kodlama Tehlikeleri

Yanlış tıbbi kodlamanın yasal ve finansal sonuçları da olabilir. Aşırı kodlama, kodları sigorta şirketi tarafından daha yüksek bir ödeme yapacak şekilde rapor ediyor. Bu, hukuki ve mali cezalarla dolandırıcılık ve kovuşturmaya yol açabilir.

Tersine sorun, uygulanan tüm prosedürlerin kodlarını içermeyen veya daha düşük bir orana geri ödenen prosedürlerin kodlamasını içermeyen kodlamadır. Bu, sağlayıcı için gelirin düşmesine neden olur.

Kodlama talepleri için gereken en temel bilgiler, tanı kodları olarak bilinen ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) kodlarıdır.

Teşhis ve Prosedür Kodları

Tanı kodları, bir hastanın tedavisi ile ilişkili tanı, semptom, durum, problem veya şikayeti tanımlamak için kullanılır. Teşhis ziyaret için en yüksek özgüllük seviyesine kodlanmalıdır.

Genel olarak, ICD kodları HCPCS (Sağlık Bakım Ortak Prosedür Kodlama Sistemi) kodlarıyla birlikte kullanılır. HCPCS kodları üç düzeyde tanımlanmıştır.

1. Seviye I CPT (Güncel İşlem Terminolojisi) kodları 5 basamaklı sayılardan oluşur ve Amerikan Tabipler Birliği (AMA) tarafından yönetilir. CPT kodları, doktorlar veya diğer lisanslı profesyoneller tarafından sipariş edilen tıbbi hizmetleri ve prosedürleri tanımlamak için kullanılır.
2. Seviye II HCPCS, bir alfabetik harften sonra dört rakamdan oluşan alfa sayısal kodlardır ve Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri tarafından yönetilir. Bu kodlar ambulans hizmetleri, dayanıklı tıbbi teçhizat ve eczane gibi hekim dışı servisleri tanımlar.
3. Seviye III kodları, alfasayısal kodlardır; W, X, Y veya Z, ardından dört basamaklı sayısal kodlar. Aksi takdirde, yerel kodlar olarak bilinen bu kodlar, tanımlamak için seviye I veya seviye II kodu olmadığında çeşitli kod olarak kullanılır.

En karmaşık kodlar DRG'lerdir (Tanı ile İlgili Gruplar). DRG'ler aşağıdakilerin bir birleşimidir:

• Teşhis
• prosedürler
• Komplikasyonlar
• belirtiler
• Önceden mevcut Koşullar
• Yaş ve cinsiyet

DRG'ler sadece yatan hasta taleplerini kodlamak için kullanılır. Birçok sigorta şirketi DRG'ye göre ödeme yapıyor, bu nedenle, tüm bileşenlerin doğruluğu uygun tazminat talebi için şarttır.

Doğru bir iddia, birden fazla bileşene bağlıdır. Yıllık kodlama değişikliklerinde güncel kalmak, standart kodlama kurallarına uymak ve detaylı hasta kayıtlarını tutmak, tıbbi taleplerin doğru olduğundan emin olmanın basit yoludur.