Sağlık Sigortası Ödeme Yapmayacağınız Zaman İçin 12 İpuçları

Sağlık sigortanız varsa ve önemli tıbbi bakıma ihtiyaç duyduysanız (veya bazen küçük bir bakım bile olsa), muhtemelen şirketin ödemeyeceği bir durumla karşı karşıya kalmışsınız. Hak talebinin çoğunu reddedebilirler. Tıbbi iddiasını yerine getirmeyi reddetmelerini kabul etmek zorunda mısın? Hayır. Aslında yapabileceğiniz şeyler var. İşte size yardımcı olacak bazı ipuçları.

Talebin Yasal Olarak Reddedilip Edilmediğini Belirlemek İçin Politikanızı Dikkatlice Okuyun

Sigorta şirketiniz poliçenizdeki bir maddeyi, anladığınızdan farklı olarak yorumlamış olabilir. Adalet anlayışınıza ve politikanın kapsamasını beklediğiniz şeylere saygı gösterin. Eğer karar kulağa adil gelmiyorsa, olmama ihtimali yüksektir. En azından bir hak talebinin reddedilmesi durumunda, reddetmenin tam bir açıklamasını istemek için sigorta şirketine başvurmalısınız.

Yardım için Sigorta Acentenizden veya İK Departmanınızdan Yardım Alın

Sigortanızı satın aldığınız sigorta acentesi veya işinizdeki sosyal yardım müdürünüz, sigortanın menfaatinizi koruduğundan emin olmakla yükümlüdür. Herhangi bir iddia reddine itirazda bulunma konusunda destek için onlarla iletişim kurun. Duruma bağlı olarak, talepleri ve temyiz sürecini anlamanıza, faydaları açıklamanızı anlamanıza ve sizin adınıza sigortacı ile iletişim kurmanıza yardımcı olabilirler.

Ve doktorlarınızın talebinizi desteklediğini belirtebilirseniz, bir iddiaya başarıyla meydan okuma şansınız daha yüksektir.

Doğrudan Sigorta Şirketi ile İletişim Kurun

Sigorta acenteniz veya İK departmanınız probleminizi 30 gün içinde çözmenize yardımcı olamazsa, sigorta şirketine kendiniz danışın. Kibar ama ısrarcı olun ve kurumsal merdiveni devam ettirin. Konuştuğunuz herkesin isimleri ve konumları ile aramayla ilişkilendirilmiş bir çağrı referans numarası (bazen bir bilet numarası olarak adlandırılır) dahil tüm telefon görüşmelerinin ayrıntılı bir kaydını yaptığınızdan emin olun. Her bir görüşmeyi, konuşmaları anladığınızı belirten kısa bir mektup ile izleyin ve 30 gün içinde yazılı bir cevap isteyin.

Talebinizi reddeden kişiyle başlayın, daha sonra kişinin amirine yazın. Politika numaranızı, ilgili tüm formların, faturaların ve destekleyici belgelerin kopyalarını ve sorunun net ve kısa bir açıklamasını ekleyin. Sigortacının üç hafta içinde yazılı olarak cevap vermesini talep etmelisiniz. Tüm yazışmaların kopyalarını saklayın. Mektupları kayıtlı postayla gönderdiğinizden ve makbuzların kopyalarını sakladığınızdan emin olun. Talebinizin reddedilmesinin olumsuz etkilerini açıklayın. Nazik, duygusal olmayan bir ton kullanın ve kaba ve suçlayıcı ifadelerden kaçının.

İddia Reddine İtiraz Etme Hakınız Korunmaktadır

Sağlık planınız büyük olmadığı sürece, Ekonomik Bakım Yasası talep reddine itiraz etme hakkınızı güvence altına alır. Sigorta şirketiniz tarafından yürütülen iç temyiz hakkına sahipsiniz. Ancak talebinizi hala reddediyorlarsa, bağımsız bir dış temyiz hakkınız da vardır. Bu temyiz işlemi hem hizmet öncesi hem de hizmet sonrası reddi için geçerlidir, bu nedenle henüz almadığınız bakım için ön provizyon almaya çalışıyorsanız ve sigortacınız talebinizi reddederse, itiraz etme hakkınız korunur.

Dış incelemeler güçlü bir araç olabilir. Örnek olarak, bağımsız dış incelemeler gerçekleştiren Kaliforniya Yönetilen Sağlık Hizmeti Departmanı, 2016 yılında inceledikleri iddianın yüzde 60 ila 80'i arasında tersine döndü. ve senin lehine çok iyi sonuçlanabilir.

ACA'nın genişletilmiş temyiz haklarının yürürlüğe girmesinden önce bile, Devletin Hesap Verebilirlik Bürosu (GAO) tarafından yapılan bir araştırma, temyiz edilen iddiaların önemli bir kısmının politika sahibinin lehine karara bağlandığı sonucuna varmıştır (analiz altı devlet kapsanmıştır ve temyiz kararları tersine çevrilmiştir. Sigortacılar tarafından davaların yüzde 39 ila 59'unda).

Devlet Sigorta Departmanınız Size Yardımcı Olabilir

Her eyaletteki sigorta ürünlerini denetlemekten sorumlu bir Sigorta Komiseri bulunur.Bu haritada devletinize tıklayarak devletinizin Sigorta Komiseri ve Sigorta Birimini bulabilirsiniz. Tüketicilere sigorta konularında yardım etmek, sigorta departmanının işinin büyük bir parçasıdır, bu nedenle yardım için uzanarak utanma.

Durumunuzu tüketici destek temsilcisine açıkladığınızda, bir sonraki adımınızın ne olması gerektiğini size bildirirler. Bununla birlikte, devlet sigortası departmanlarının federal yasa (ERISA) uyarınca düzenlenen sigortalı grup sağlık sigortası planlarını düzenlemediğini unutmayın. Dolayısıyla, kendinden sigortalı bir işveren sponsorluğundaki planın kapsamı altındaysanız, eyaletinizdeki sigorta departmanı sizi doğru yöne işaret edebilir, ancak sizin adınıza doğrudan dahil olamayabilir.

ACA'nın iç ve dış temyiz başvurusu karşılığı, dede olmadıkça kendinden sigortalı planlara uygulanır.

Talebin Doğru Bir Şekilde Kodlanmış Ve Gönderildiğinden Emin Olun

Çoğu durumda, poliçe sahipleri sigorta şirketleri ile ilgili talepte bulunmazlar. Bunun yerine, doktorlar ve hastaneler talepleri hastaları adına yaparlar. Sigorta planınızın şebekesinde kaldığınız sürece, başvuruda bulunma işlemi ve çoğu durumda ön hazırlık işlemi doktorunuz, kliniğiniz veya hastaneniz tarafından gerçekleştirilecektir.

Ancak bazen hatalar ortaya çıkar. Fatura kodları yanlış olabilir veya talepte tutarsızlıklar olabilir. Talebin reddedildiğini ve faturayı kendiniz ödemeniz gerektiğini belirten bir fayda açıklaması alırsanız, çek defterini kesmeden önce nedenini tamamen anladığınızdan emin olun. Hem sigorta şirketini hem de sağlık ofisini arayın; bir konferans görüşmesine gidebilirseniz, bu daha da iyi. Hak talebinde hata olmadığından ve reddetme nedeninin sizin için dile getirildiğinden emin olun.

Bu noktada, talep reddi yine de hatalı olabilir ve hala temyiz hakkınız var. Ancak en azından, hak talebinin reddedilmesine neden olan yanlış bir faturalandırma kodu kadar basit bir şey olmadığını garanti ettiniz.

Ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz, talebi kendiniz bildirmeniz gerekir. Doktor veya hastane size ön ödeme yapabilir ve daha sonra sigorta şirketinizden geri ödeme isteyebilir; almayı bekleyebileceğiniz miktar, sahip olduğunuz kapsamın türüne, henüz şebeke dışı kesintilerinizle karşılanıp karşılanmadığınıza ve avantajlarınızın özel ayrıntılarına göre değişir. Planınızın ağ dışı talepleri doldurma konusundaki gerekliliklerini anladığınızdan emin olun, çünkü genellikle belirli bir zaman dilimi içinde sunulmaları gerekir (bir veya iki yıl yaygın).

Talebi nasıl sunacağınıza emin değilseniz, sigortanızı arayın ve yardım isteyin. Ve bir hak reddi ile sonuçlanırsanız, onları arayın ve haklı nedeni ile size yol göstermelerini isteyin, çünkü hak talebinin nasıl yapıldığına dair bir hata olabilir.

Eğer tedaviniz ağın dışındaysa, aldığınız sağlık hizmetleri için geçerli bir pazarlık oranı yoktur. Genel olarak, sağlık planınız ağ dışı bakımı kapsamıyor olsa bile, doktor faturalarından önemli ölçüde daha az ödemek isteyeceklerdir ve doktor sigorta ücretinin tamamını ödemeyi kabul etmek zorunda değildir (burası bakiye faturalandırma devreye giriyor). Ancak, sigorta şirketiniz sağlanan bakım için beklediğinizden daha az ödüyorsa, o hizmet için normal ve geleneksel oranın bölgenizde olup olmadığını kontrol edin ve normal ve normal tutarlar gibi görünüyorsa sigortacınıza meydan okuyabileceğinizi öğrenin. izin vermek ortalamanın çok altında.

Cep Dışı İhtiyaçlarınızı Anlayın

İnsanlar bazen, yalnızca kapsama alanlarıyla ilişkilendirilen cepten maliyetleri ödemek zorunda kaldıklarında iddialarının reddedildiğini düşünürler. Sigortanızın size sağladığı faydaların açıklamasını okumak, neden talepte bulunduğunuzun bir kısmını veya tamamını ödemeniz gerektiğini açıklığa kavuşturacaktır.

Örneğin, diyelim ki 5.000 ABD doları düşülebilir bir planınız var ve bu yıl henüz bir sağlık hizmeti alamadınız. Sonra 2.000 de faturalandırılmış bir MRG alırsınız. Görüntüleme merkezinin sağlık planınızın ağında olduğu varsayılırsa, sigortacınız görüntüleme merkezinde ağ üzerinde anlaşmalı bir indirim yapacak - diyelim ki 1.300 dolar. Sigortacı daha sonra hem siz hem de görüntüleme merkezi ile faturaların hiçbirini ödemeyeceklerini bildirir, çünkü henüz indirgenemezsiniz. Tüm 1.300 ABD Doları, düşülebilir hesabınıza göre hesaplanır ve görüntüleme merkezi, 1.300 ABD Doları için size bir fatura gönderir.

Ancak bu, talebinizin reddedildiği anlamına gelmez. Hâlâ “karşılandı”, ancak hizmet kapsamındaki hizmetler indirilebildiğiniz tutarı ödeyene kadar indirgenebilirinize sayılır ve daha sonra bunlar tamamen veya kısmen sigortanız tarafından karşılanır. Diyelim ki MRI dizinizde ameliyat gerektiren hasar gösterdi ve sigortacınız tıbbi olarak gerekli olduğunu kabul etti. Ameliyat 30.000 dolara malolursa, sigortanız hemen hemen tüm faturayı ödeyecektir, çünkü düşülebiliriniz karşılanmadan önce sadece 3.700 $ ödemeniz gerekecektir.

Bundan sonra, planınızın cepten azami miktarına ulaşmadan önce ödemek için maddi güvenceniz olabilir veya olmayabilir. Ancak, MRI da dahil olmak üzere tüm hizmetler hala kapalı hizmetler olarak kabul edilir ve MRI’nın tam (ağ pazarlığında) maliyetini ödemek zorunda kalmanıza rağmen, talep reddedilmedi.

Diğer Her Şey Başarısız Olursa, Medyaya Başvurun - Bir Avukatla

Talebinizin karşılanması gerektiğinden eminseniz ve hala reddedilirse, medya ile iletişim kurmak bazen işe yarar.Son yıllarda iddiaların reddedilmesinin muhabirler dahil edildikten sonra tersine çevrildiği sayısız vaka olmuştur (örneğin Kentucky ve Arizona’da - ikincisi ağ dışı denge faturalandırması örneğidir).

Avukatın ücretleri bu masrafı küçük talepler için etkisiz hale getirse de, bir avukata da başvurabilirsiniz.

DipHealth'den Bir Kelime

Sağlık hizmeti kapsamını ve hak ettiğiniz geri ödemeleri elde etmenize yardımcı olmak için bilgi ve destek konusunda size yardımcı olabilecek başka kaynaklar vardır. Daha fazla yardım için bu gruplarla iletişim kurabilirsiniz.

Kaliteli Sağlık Hizmetlerinde Tüketici Koalisyonu1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Telefon: 202-789-3606Web sitesi:Kaliteli Bakım Tüketicileri1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Monica, CA 90405Telefon: 310-392-0522Web sitesi:

Ayrıca kitabı okumak isteyebilirsiniz. Fight Back & Win - HMO ve Sağlık Sigortanızı Nasıl Ödeyebilirsiniz? , Ek bilgi için William M. Shernoff tarafından yapılmıştır. Reddedilen iddianızla savaşmaya hazır olun.

• Pay
• fiske
• E-posta
• Metin

Bu sayfa faydalı oldu mu? Geri bildiriminiz için teşekkürler! Endişelerin neler? Makale Kaynakları

• Sağlık ve insan hizmetleri bölümü. Çekici Sağlık Planı Kararları.

• Jost, Timothy. Sağlık işleri Sağlık Reformunun Uygulanması: Temyiz Süreci. 25 Temmuz 2010

• ABD Çalışma Bakanlığı. Sağlık Planları ve Yararları: ERISA

• Devlet Hesap Verebilirlik Ofisi. Sağlık ve İnsan Hizmetleri Sekreteri ile Çalışma Sekreteri'ne rapor verin. Özel sağlık sigortası. Başvuru ve Kapsamın Reddine İlişkin Veriler. Mart 2011