Sağlık Sigortası Makul ve Olağan Ücreti
İçindekiler:
- genel bakış
- Yönetilen Bakım Planları: Ağ Dışında Bakım için Makul ve Olağan Ücretler Başvurusu
- Bazı örnekler bunun nasıl çalıştığını göstermeye yardımcı olur
- Tazminat Planları: Makul ve Olağan Ücretler Uygulanır, Fakat Çok Az Kişi Bu Planlara Sahiptir
- Diş Prosedürleri
- Makul ve Olağan Ücretler Kullanıldığında, Sigortacınızdan Geri Ödeme Alabilirsiniz
Küçükbaş kurbanlıkların hem fiyatı makul hem de doğal ve sağlıklı (Eylül 2024)
Sağlık sigortası ile uğraşırken karşılaşabileceğiniz bir terim makul ve alışılmış bir ücrettir. Makul ve alışılmış bir ücretin ne olduğunu ve bakımınız için ödeyeceğiniz tutarı nasıl etkilediğini anlamak önemlidir.
genel bakış
Makul ve alışılagelmiş bir ücret, belirli bir sağlık sigortası şirketinin (veya kendi sigortalı sağlık planı) belirlediği para miktarı, sağlıkla ilgili belirli bir hizmet veya tıbbi prosedür için normal veya kabul edilebilir ödeme aralığıdır. Makul ve alışılagelmiş ücretler, belirli coğrafi bölgeler içinde faaliyet gösterir ve bu ücretlerin tam sayıları hizmetin bulunduğu yere bağlıdır.
Bir sigortacı, belirli bir alandaki tüm sağlık sağlayıcılarının belirli bir hizmet için ücret aldıkları ortalama ücrete bakacak ve makul ve alışılagelen ücreti bu miktar üzerinden belirleyecektir. Genel olarak, sigorta şirketinin fatura tutarı ne olursa olsun, sigorta şirketi belirli bir hizmet için makul ve geleneksel ücretten daha fazla ödeme yapmayacaktır.
Yönetilen Bakım Planları: Ağ Dışında Bakım için Makul ve Olağan Ücretler Başvurusu
Bugünlerde neredeyse tüm sağlık planları, bakım planları (HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar veya POS planları) ile yönetilmektedir. Yönetilen bakım planlarında, hastalar sağlık planının sağlayıcı ağı içinde kaldıkları sürece, makul ve alışılagelmiş olarak kabul edilen miktar konusunda endişelenmelerine gerek yoktur. Bunun yerine, sigorta şirketi sağlayıcı ile bir oran müzakere etmiş olacak. Anlaşmaya varılan bu oran, aynı coğrafi bölgede ve aynı sigorta şirketi için bile bir sağlayıcıdan diğerine farklılık göstermesi koşuluyla, makul ve alışılmış bir orana benzer. Bunun nedeni, sigorta şirketinin tedarikçiye göndermesi beklenen iş hacmi ve tedarikçinin başarılı sonuçlara ilişkin izleri gibi konular dahil olmak üzere, müzakere edilen oranın belirlenmesinde rol oynayan başka faktörler olmasıdır.
Yönetilen bir bakım planındaki bir hasta, bir ağ tıbbi sağlayıcısından tedavi aldığında, hastanın ödemek zorunda olduğu miktar, müzakere edilen orana dayalıdır ve indirilemeyen, copay, madeni para ya da dışarıdan ödenen miktar ile sınırlıdır. -pocket maksimum.
Ancak hastanın planı ağ dışı bakımını kapsamıyorsa (tipik olarak sadece POS planları ve PPO'lar), hasta ağın dışına çıktığında makul ve alışılagelen ücret devreye girer. Bunun nedeni, ağ dışı sağlayıcının sigorta şirketi ile herhangi bir sözleşme imzalamaması ve bu nedenle herhangi bir görüşme ücreti olmamasıdır.
Bazı örnekler bunun nasıl çalıştığını göstermeye yardımcı olur
Dinesh, 5000 $ 'lık indirilebilen ve bir PPO ağı ile yüksek bir düşülebilir sağlık planına (HDHP) sahiptir. Sağlık planı, sadece indirilemeden önce koruyucu bakım için ödeme yapar. O, Dinesh'nin aldığı bakım için 300 dolar suçlayan bir ağ doktoruna gider. Ancak, Dinesh'in sağlık sigortası ve doktoru bu hizmet için 220 dolarlık bir anlaşmalı fiyat belirledi. Böylece doktor diğer 80 $ 'ı yazar ve Dinesh' nin 220 $ 'lık bir bedeli ödemek zorundadır.
Şimdi diyelim ki, Dinesh yılın sonlarında büyük bir hak iddia ediyor ve tümüyle indirilebiliyor. Bu noktada sağlık planı, ağ içi maliyetlerinin yüzde 80'ini ve ağ dışı maliyetlerinin yüzde 60'ını ödemeye başlar. Ardından sağlık planının ağında olmayan bir doktora görünmeye karar verir. Sigortacı yüzde 60 ödeyecek; ancak bu, ağ dışı doktor ücretleri ne olursa olsun yüzde 60 ödeyecekleri anlamına gelmiyor. Bunun yerine, makul ve geleneksel miktarın yüzde 60'ını ödeyecekler.
Yani doktor 500 $ 'ı suçluyorsa ancak Dinesh' in sigortacısı makul ve alışılmışın miktarının sadece 350 $ olduğunu belirlediyse, sağlık planı 210 $ 'ı, yani $ 60' ın yüzde 60 'ını ödeyecek. Ancak doktor, daha düşük bir fiyatla anlaşma imzalayan bir sözleşme imzalamadığı için hala 500 dolarlık bir ücret almayı bekliyor. Dinesh'in sigortacısı 210 dolar ödedikten sonra, doktor diğer 290 dolarlık banknotu faturalandırabilir. Şebeke uzmanı doktorun aksine, ağın görüşme oranının üzerindeki ücretin miktarını kime yazması gerektiğinden, şebeke dışı bir tedarikçinin makul ve alışılagelen tutarın üzerinde herhangi bir tutarı yazma zorunluluğu yoktur. Bazı eyaletlerin, tüketicileri bir ağa bağlı hastaneye gittiğinde ancak ağ içinde ağ dışı sağlayıcınızdan tedavi aldığında ortaya çıkan "sürpriz" denge faturalandırmasından "tüketicileri korumak için kurallar uyguladıklarını" unutmayın. tesisi.
Tazminat Planları: Makul ve Olağan Ücretler Uygulanır, Fakat Çok Az Kişi Bu Planlara Sahiptir
Kaiser Aile Vakfı'nın 2017'de işveren tarafından desteklenen sağlık planlarının analizine göre, kapalı çalışanların yüzde 1'inden azı geleneksel tazminat planlarına sahiptir - neredeyse herkes bakım kapsamını idare etmiştir (bu son birkaç on yıl içinde değişmiştir; tazminat sigortası Sağlık sigortacıları, maliyetleri düşürmek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için bir çaba içinde yönetilen bakıma yöneldiklerinden yanadırlar).
Ancak geleneksel tazminat planları farklı şekilde çalışır.Sağlayıcı ağları yok, bu nedenle anlaşmalı ağ fiyatlandırması da yok. Katılımcılar, seçtikleri herhangi bir doktora gidebilir ve hasta düşüldükten sonra, tazminat planı genellikle masrafların belirli bir yüzdesini öder. Ancak tazminat planı, sağlık kuruluşu faturalarının miktarının bir yüzdesi yerine, makul ve geleneksel maliyetin bir yüzdesini öder.. Bunu, her doktor bir tazminat planı ile ağ dışında olduğu için, yukarıda açıklanan ağ dışı senaryoya benzer olarak düşünebilirsiniz.
Hastaların bakım planlarını yönetmesi durumunda ağ dışı hizmet sağlayıcılarında olduğu gibi, sigorta şirketinin ödediği tutarın üzerinde doktor masrafları için tazminat talep eden bir hasta sorumludur. Sağlık hizmeti sağlayıcısı, ödemenin tamamı kadar makul ve alışılagelmiş ücretleri kabul etme yükümlülüğü altında değildir ve tazminat planı kendi paylarını ödedikten sonra kalan kısmı için bir fatura gönderebilir. Hastalar bu durumda tıbbi servis sağlayıcısı ile doğrudan görüşebilir; örneğin, hasta nakit öderse toplam faturası azaltacaktır veya örneğin bir ödeme oynamaya karar verecektir.
Diş Prosedürleri
Tazminat planları dişhekimliği sigortası için sağlık sigortasından daha yaygındır, ancak çoğu diş sigortası şimdi yönetilen bakım ağlarını kullanır ve tazminat planları toplamın küçük bir kısmını oluşturur.
Bir KİO veya POS sağlık planında bir sağlık sigortası planı veya ağ dışı bakımda olduğu gibi, dişhekimliği tazminat davası makul ve geleneksel ücretlere göre çalışır. Plan tipik olarak indirilemez ve belirli bir dişhekimliği hizmeti için makul ve geleneksel ücretin bir yüzdesini ödeyecektir. Hasta, dişhekiminin kalan ücretini ödemekle yükümlü olacaktır.
Makul ve Olağan Ücretler Kullanıldığında, Sigortacınızdan Geri Ödeme Alabilirsiniz
Sağlık planınız makul ve alışılmış ücretleri (ağa bağlı bir ücretin aksine) kullandığında, sağlık planınız ile kullanmakta olduğunuz sağlık sağlayıcısı arasında bir ağ anlaşması olmadığı anlamına gelir. Bu, planınızın ağının dışına çıktığınız ya da bir tazminat planınız olduğu için (şebeke dışı bakımı kapsayan bir sağlık planınız varsa, bu durumun HMO'lar ve EPO'lar, şebeke dışı kalırsanız tam faturayı ödeyeceksiniz, sigortacınız hiçbir şey ödemediğinden, makul ve geleneksel ücretler denklemin bir parçası olmayacaktır).
Sağlık görevlisinin sigortacınızla bir anlaşması olmadığında, faturanızı sigortacınıza göndermeye istekli olmayabilir. Bunun yerine, bunları tam olarak ödemeyi bekleyebilirler (bunun, ücretler ne olursa olsun, makul ve alışılmış ücreti değil) olduğunu ve sigorta şirketinizden geri ödeme talep ettiğini unutmayın.
Sigorta şirketinizle sözleşme anlaşması olmayan bir sağlayıcıyla tıbbi bakım alıyorsanız, faturalandırmanın nasıl çalışacağını önceden bildiğinizden emin olun. Faturanızı tam olarak ödemek zorunda kalacak ve ardından sigortacınızdan kısmi geri ödeme talebinde bulunacaksanız, doktor bunun bir kısmını peşin ödemenize izin verebilir ve geri ödemenizi sigortacınızdan aldığınız ana kadar ödeyebilirsiniz. Fakat yine de, bu, önceden ayırmak isteyeceğiniz bir şeydir, böylece siz ve tıbbi sağlayıcınız aynı sayfada.
Ayrıca şöyle bilinir: Makul ve alışılagelmiş bir ücret aynı zamanda Genel bir ücret, Makul bir ücret ve Özel bir ücret olarak da adlandırılır.
Sağlık Sigortası Sağlık Programlarını Kullanma
Sağlık sigortası sağlık programları kilo vermenize, sigara içmeyi bırakmanıza ve hatta spor salonu üyeliği indirimlerinize yardımcı olabilir. Sağlıklı yaşam programları hakkında daha fazla bilgi edinin.
Sağlık Sigortası ve Sağlık Politikası Bilgi Kaynakları
ABD sağlık politikası, sağlık sigortası ve reform hakkında bilgi kaynaklarına mı ihtiyacınız var? Gerçeğe dayalı derinlemesine bilgi ve analiz sağlayan kaynakları görün.
Özel Hasta veya Sağlık Avukatı Kiralama Ücreti
Özel hasta savunucuları sigorta kapsamına girmez. Birini kiralamanın maliyeti nedir ve bu maliyeti belirlemede dikkat edilecek hususlar nelerdir?