Ağ Boşluğu İstisnaları İhtiyacınız Olan Bakımı Almanıza Yardımcı Olabilir

Ağ açığı istisnası, sözleşmeli sağlık hizmeti sağlayıcıları ağlarındaki boşlukları telafi etmek için sağlık sigorta şirketlerinin kullandığı bir araçtır. Sağlık sigortanız size klinik boşluk istisnası olarak da bilinen bir ağ boşluğu istisnası verdiğinde, daha düşük ağ içi maliyet paylaşım ücretlerini öderken ağ dışı bir sağlayıcıdan sağlık hizmeti almanıza olanak tanır.

Ağ Boşluğu İstisnası Ne Yapar?

Ağ açığı istisnası olmadan, bir ağ dışı sağlayıcı gördüğünüzde, bir ağ içi sağlayıcı kullandıysanız ödeyeceğinizden daha fazlasını ödeyeceksiniz. Bir HMO'nuz veya bir EPO'nuz varsa, sağlık planınız, bir ağ açığı istisnası almadığınız sürece ağ dışı bakımınızın maliyetinin bir katını ödemez. Bir PPO veya POS planınız varsa, sağlık planınız, şebekeden çıktığınız bakım için ödeme yapmanıza yardımcı olacaktır. Ancak, bir ağ dışı sağlayıcı kullandığınızda, bir şebeke dışı sağlayıcı kullandığınızda indirilebildiğiniz, maddi güvenceniz ve ödemeleriniz önemli ölçüde daha büyük olacaktır.

Sağlık sigortanızdan bir ağ açığı istisnası istemek, resmi olarak sigortacıdan şebeke dışı bir ağ dışı sağlayıcıdan aldığınız bakımı kapsamasını istemektedir. Sigortacınız ağ açığı istisnasını verirse, söz konusu ağ dışı bakım için söz konusu olan en düşük ağ indirimi, ödeme veya maddi güvenceyi ödersiniz.

Ağ Boşluğu İstisnası Neden Yardımcı Olabilir?

İlk olarak, sağlık planınızın bir ağ açığı istisnası vermeye istekli olmayacağının farkında olun. Bu onlar için ekstra bir iş ve onlar için de pahalı olabilir. Bununla birlikte, sağlık planında kendi bölgenizde bir ağ sağlayıcısı yoksa ya da söz konusu sağlayıcı ihtiyaç duyduğunuz sağlık hizmetini sağlayamıyorsa, daha yüksek maliyet paylaşımını ödemenizi sağlamak adil değil. sağlık planında yeterince sağlam bir sağlayıcı ağı bulunmuyor. Bu nedenle, sigorta şirketleri, ödemeniz gerekenden daha fazla ödeme yapmadan ağ dışı bir sağlayıcıdan ihtiyacınız olan bakımı almanıza olanak sağlamak için bir ağ boşluğu istisnası verebilir.

Neden bir Ağ Boşluğu İstisnası Alabilirsiniz?

Aşağıdakiler geçerli olmadıkça size bir ağ açığı istisnası verilme olasılığı yoktur:

1. İstediğiniz bakım, örtülü bir faydadır ve tıbbi olarak gereklidir.
2. İhtiyacınız olan hizmeti makul bir mesafede sağlayabilecek bir şebeke içi sağlayıcı yok. Her sağlık planı kendisi için makul bir mesafenin ne olduğunu tanımlar. Bazı sağlık planlarında 50 mil olabilir. Diğerlerinde, daha büyük veya daha küçük bir mesafe olabilir.

Durumunuz yukarıdaki gereksinimlere uyuyorsa ve tüm gereksinimlerinizi karşılayan bir ağ dışı sağlayıcı bulduysanız, bir ağ açığı istisnası için sağlık sigortası şirketinize bir istek gönderebilirsiniz. Bazı durumlarda, şebeke dışı sağlayıcı bunu sizin için yapmaya istekli olabilir; Diğer durumlarda, kendin yapmak zorundasın.

Ağ boşluğu istisnasını sormalısınız bakımı almadan önce. Bakımı alabilene kadar beklerseniz, sağlık planınız talebi ağ dışı olarak işleme koyar ve daha fazlasını ödersiniz.

Bir Ağ Boşluğu İstisnası Yalnızca Belirli Bir Hizmeti Kapsar

Bir ağ açığı istisnası, dilediğiniz zaman, istediğiniz hizmet için, ağ dışı bir sağlayıcıyı görmeniz için size ciddi bir öneme sahip değildir. Bunun yerine, bir sigorta şirketi bir boşluk açığı istisnası verdiğinde, istisna genellikle yalnızca belirli bir ağ dışı sağlayıcı tarafından sınırlı bir zaman diliminde sağlanan belirli bir hizmeti kapsar.

İstisna İsteğiniz için Neye İhtiyacınız Var?

Ağ açığı istisnası isteğinde bulunurken ihtiyaç duyacağınız bilgiler aşağıdakileri içerir:

• İhtiyaç duyduğunuz sağlık hizmeti veya prosedürünü açıklayan CPT veya HCPCS kodu.
• Teşhisi açıklayan ICD-10 kodu.
• Şebeke dışı sağlayıcının iletişim bilgileri.
• İstenen servisi almayı umduğunuz tarih aralığı. Örneğin, 1 Şubat 2018'den 31 Temmuz 2018'e kadar.
• Coğrafi bölgenizdeki aynı uzmanlık alanındaki herhangi bir ağ içi sağlayıcının adları ve bu ağ içi ağ sağlayıcısının neden hizmeti gerçekleştiremediğinin bir açıklaması.

Ağ boşluğu istisnasının ihtiyacınız olan hizmetleri içerdiğinden emin olmak için, ağ dışı sağlayıcınızdan CPT kodlarını, HCPCS kodlarını ve ICD-10 kodlarını alın. Bu zorsa, bu sağlayıcı ile henüz bir randevunuz olmadıysa, sizi sevk eden doktor size gerekli tıbbi kodları sağlayabilir.

Ağ İçi Sağlayıcınızın Neden Kesmediğini Açıklamak

Ağ açığı istisnası istediğiniz ağ dışı sağlayıcı ile aynı özellikteki herhangi bir ağ içi sağlayıcı varsa, sağlık sigortası şirketinize neden ağda kullanamadığınızı açıklamanız gerekir sağlayıcısı.

İşte bir örnek. Diyelim ki kulak ameliyatına ihtiyacınız var ve ameliyatı yapan bir ağ dışı kulak burun boğaz uzmanını kapsayacak bir ağ açığı istisnası istiyoruz. Ancak, coğrafi bölgenizde bir ağ içi kulak burun boğaz uzmanı vardır. Ağ içi kulak burun boğaz uzmanı yaşlıdır, el titremesi vardır ve bu nedenle artık ameliyat yapmamaktadır. Sağlık planınıza ağ içi kulak burun boğaz uzmanının ihtiyaç duyduğunuz hizmeti neden sağlayamadığını açıklama konusunda proaktif değilseniz, talebinizin reddedilmesi olasıdır.

İsteğiniz Reddedilirse Ne Yapmalısınız?

İsteğiniz reddedilse bile pes etmeyin. Nedenini öğrenmek için sağlık sigortanızı arayın. Bazen, talepler aşağıdaki gibi basit bir nedenden dolayı reddedilir:

• Sigortacı şebeke dışı sağlayıcının ofisine başvuramadı.
• Sigortacı aynı hizmeti sağlayabilecek ağ içi sağlayıcılar olduğunu düşünüyor.
• Sigortacı doğru adresinize sahip değil ve bu nedenle ağ içi sağlayıcılara sizden daha yakın yaşadığınızı düşünüyor.

Bütün bu hatalar giderilebilir. İsteğin neden reddedildiğini anladığınızda, bu karara itiraz edebilir veya isteğinizi desteklemek için ek bilgiler içeren yepyeni bir istek gönderebilirsiniz.

• Pay
• fiske
• E-posta
• Metin

Bu sayfa faydalı oldu mu? Geri bildiriminiz için teşekkürler! Endişelerin neler?