Stentler Kararlı Angina İçin Gerçekten Faydalı Mıdır?

Kasım 2017’de, neşter hemen kardiyoloji dünyasını kargaşaya sokuyor. ORBITA denemesi, stentlerle stabil anjin tedavisinin etkinliği konusunda otuz yıllık kardiyoloji dogmasına meydan okudu. ORBITA çalışmasının sonuç verdiği stentler, sahte bir anginaya kıyasla, stabil anjinada ölçülebilir bir klinik iyileşme sağlamadığı sonucuna varmıştır.

Kardiyologların bu zamana kadar stentlere sağladıkları faydalar gerçekten bir plasebo etkisinden başka bir şey olmadığından mı olabilir? Uzmanlar bir gecede savaşa girdiler. Bir grup, ORBITA çalışmasının stabil angina için stentleme uygulamasını sonlandırması gerektiğini açıkladı. İkinci uzman grup, ORBITA çalışmasının ilginç olmasına rağmen ölümcül derecede kusurlu olduğunu ve klinik uygulamaları hiç değiştirmemesi gerektiğini vurguladı.

Bu toplama savaşı birkaç yıl çözülmeyecek gibi görünüyor. Bu, elbette, klinik bilimin nasıl ilerlediğidir. Bizim için sorun şudur: Bugün (anlar hala tartışmaya devam ederken) bugün istikrarlı angina ile uğraşan kişi nedir?

Geri adım atıp mevcut verilere objektif olarak bakarsak, mantıklı olan ve aynı zamanda klinik araştırmalardan elde edilen kanıtlara uyan (ORBITA dahil) kanıtlara uyan bir yaklaşım bulmak zor olmuyor. bugün var.

Kararlı Angina İçin Stentler

Stentler, bir anjiyoplasti prosedürü sırasında tıkalı bir arter içinde genişleyen tel örgü payandalardır. Anjiyoplastide, aterosklerotik plak bölgesinde tıkanıklığı gidermek için bir balon şişirilir. Stent, arteri açık tutmak için eşzamanlı olarak yerleştirilir. Anjiyoplasti ve stentleme genellikle doktorlar tarafından “perkütan koroner müdahale” veya PCI olarak adlandırılır.

PCI, açık kalp ameliyatı prosedürü olan koroner arter bypass greftlemesi için daha az invaziv bir ikame olarak geliştirildi. PCI geliştiği için, bypass ameliyatı ile tedavi edilen koroner arter hastalığı olan hastaların oranı önemli ölçüde azaldı.

PCI kullanmanın kritik öneme sahip olduğu zamanlar vardır. Acil PCI, akut koroner sendromdan (AKS) muzdarip insanların - akut bir koroner arterin akut tıkanmasından kaynaklanan yaşamı tehdit edici bir dizi problemini - önemli ölçüde iyileştirir. ACS'nin neden olduğu üç klinik sendrom, dengesiz anjina, ST segment yükselmesi miyokard enfarktüsü (STEMI) ve ST segment yükselmesi olmayan miyokard infarktüsünü (NSTEMI) içerir. Bu sendromların birçoğu için, hızlı tedavi, çeşitli tedavi yöntemleri ile, tercih edilen tedavi olarak kurulmuştur.

Uzun yıllar boyunca stent, koroner arterde daha kronik, sabit, parsiyel bir tıkanmanın neden olduğu stabil anjinajina hastalarının çoğu için tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu insanlarda PCI'nin anjin rahatladığını herkes için açıktı ve ayrıca kalp krizi riskini azaltacağı varsayılıyordu.

Daha sonra, 2000'lerin sonlarında, COURAGE denemesi, PCI'in agresif tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında, anjininin stabil olduğu insanlarda kalp krizi veya ölüm riskini gerçekten önemli ölçüde azaltmadığını gösterdi. O zamandan beri, klinik kılavuzlar kardiyologları PCI'i yalnızca angina semptomlarını hafifletmek için ve yalnızca ilaç tedavisi ile etkili bir şekilde tedavi edilemeyen kişilerde stabil anjinada kullanmaya çağırdılar.

Objektif olarak belgelendirmek zor olsa da, birçok kardiyologun (kılavuzların söylediklerine rağmen ve klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlara rağmen), stentlemeyi ikinci basamak tedavi olarak değil, birinci basamak tedavi olarak değil, birinci basamak tedavi olarak kullanmaya devam ettiği görülmektedir. Uyuşturucularla başarısız olan insanlar. Bunu yaparlar, bize söylerler, çünkü hiçbir şey anjinadan kurtulmak için stenti yenemez.

Aslında, hemen hemen herkes stentlerin, anjinali azaltmanın en etkili yolu olduğuna, hatta kardiyologları önce agresif tıbbi tedaviyi denemeye çağıranlar olduğuna inanıyor. Sanal dogma haline geldi: Bütün sakıncalarına rağmen, stentleme, kararlı anjinin tedavisi için oldukça güvenilir ve etkili bir yoldur.

Ama şimdi, ORBITA denemesi bu dogmayı kargaşaya attı.

ORBITA Çalışması Ne Yaptı?

ORBITA araştırmacıları şaşırtıcı bir hipotez test etti.Şöyle sordular: Ya bir stentin ardından hastaların yaşadığı anjina rahatlama arterin açılmasından değil, plasebo etkisinden kaynaklanıyorsa? Bu hipotezi test etmek için, gerçek stenti, sahte stent prosedürü ile karşılaştırdılar.

Koroner arterde stabil angina ve en az bir önemli tıkanıklık olan 200 kişiyi kaydettiler (yüzde 70'inden fazlası bloke edildi). Altı haftalık bir tıbbi tedaviyi optimize etme periyodundan sonra ve anjinlerinin derecesini ve egzersiz kapasitelerini ölçmek için kapsamlı temel testlerden sonra denekler, bir stent veya sahte stent prosedürü almak için randomize edildi. Sahte prosedürde denekler, aslında hiçbir anjiyoplasti veya stentin gerçekleştirilmemesi dışında, blokaja bir tel yerleştirilmesi de dahil olmak üzere tüm PCI prosedürünü aldı. İşlemden sonra, her iki gruba da PK sonrası rutin olarak kullanılan agresif anti-trombosit tedavisi uygulandı.

Altı hafta sonra, tüm denekler, anjinlerinin ve egzersiz kapasitelerinin derecesini ölçmek için tekrar test edildi. Araştırmacılar, gerçekte stent alanların sahte prosedürü olanlardan biraz daha fazla iyileşmiş gibi görünmekle birlikte, iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmaya yakın olmadığını bulmuşlardır.

Bu nedenle, stentlemenin stabil angina hastalarını tedavi etmek için sahte bir prosedürden ölçülebilir bir şekilde daha iyi olmadığı sonucuna varmışlardır.

ORBITA Çalışmasına Tepkiler

Bir editoryal neşter ORBITA çalışmasının yayınlanmasına eşlik eden bu çalışmanın “derin ve geniş kapsamlı” olduğunu ilan etti ve stabil anjina hastalarında PCI kullanımını “düşürmek” için gözden geçirilmesi için resmi tedavi rehberlerinin çağrılması çağrısında bulundu.

Girişimsel kardiyologlar (PCI yapanlar) örgütleri aracılığıyla (Kardiyovasküler Anjiyografi ve Girişimler Derneği, SCAI), hızla ORBITA'nın geniş bir eleştirisini yayınladılar. SCAI, diğerlerinin yanı sıra, kayıtlı hastaların göreceli olarak düşük seviyeli anjinaya sahip olduklarını (yani birçoğunun ilk önce PCI adayı olmaması gerektiğini); Çalışmanın asıl son noktası (egzersiz süresi) ün olarak özneldir ve büyük değişkenliklere tabidir; çalışma küçük ve kısa sürelidir; ve denemede gerçekleştirilen iskeminin gerçekten nesnel bir ölçüsü (“en yüksek gerilme duvarı hareket puanı endeksi” olarak adlandırılan bir ölçü), PCI ile belirgin bir iyileşme göstermiştir. Bu nedenle, ORBITA'nın sonuçlarının ilginç olsa da, klinik uygulamayı değiştirmek için kullanılmaması gerektiği sonucuna vardılar.

Gördüğünüz gibi, savaş hatları çizildi ve birkaç yıl boyunca siper savaşına hazırlanmalıyız.

Bütün bunlardan ne yapmalıyız?

ORBITA denemesi, aslında, PCI'nin, kararlı anjina semptomlarını tedavi etmede ne kadar etkili olduğunu sorguluyor. Kardiyologlar, yaptıkları gibi, bir koroner arterdeki yüksek dereceli tıkanıklıkların bile hafifletilmesinin, semptomların sihirli bir şekilde yok olmasını sağlayacağını varsaymamalıdır.

Bununla birlikte, girişimsel kardiyologlar ORBITA çalışmasıyla birçok meşru sorun yaratmaktadır. Bizi en büyük sorun olarak vurması gereken kişi şudur: Bu denemede randomize edilen hastalar nispeten düşük dereceli anjinaya sahipti ve mevcut yönergelere göre birçoğu hiçbir zaman ilk başta PCI adayı olmamalıydı. Başka bir deyişle, stentlemenin bu hastalarda çok fazla etkisi olacağını beklememeliyiz. Çok fazla etkiye sahip olmadığı gerçeği, en baştan tahmin edilebilir olmalıdır.

Aynı zamanda, girişimciler, deneme eleştirilerinde çok fazla rahat etmemeliler. Aslında, ORBITA çalışması, gerçek dünyada bugün rutin olarak PCI alan büyük bir hasta kategorisinde (yani, semptomları orta düzeyde olan “belirgin” tıkanmalara sahip insanlar), stentin gerçekten işe yaramadığını göstermektedir. ölçülebilir iyi.

Bu nedenle, ORBITA mevcut resmi kuralları değiştirmeyi haklı göstermese bile, yaygın olarak kullanılan mevcut tıbbi uygulamaları değiştirmeyi haklı çıkarmaktadır.

Bugün Kararlı Angina Varsa

Stentler, koroner arter hastalığının tedavisinde devrim yarattı. Akut koroner sendromlardan birine sahip olan kişiler için, PCI erken ölüm ve sakatlıkta önemli azalmalara neden olmuştur. Ve ciddi, zayıflatıcı stabil anjina (ORIBTA çalışmasında test edilmemiş bir grup) olan birçok insanda, PCI semptomlarda büyük bir iyileşme sağlamıştır.

Bununla birlikte, mümkün olduğunda stentlerden kaçınılmalıdır. PCI prosedürünün performansına dahil olan riske ek olarak, stentin varlığı, hem nihai çözünürlük hem de belirsizliği koruyan hasta için hem uzun vadeli bir yönetim problemi yaratır. Yani, PCI sonrası ihtiyaç duyulan güçlü anti-trombosit ilaçlarını durdurmak hiç güvenli midir? (Özellikle, ORIBTA çalışmasında sham prosedürü olan birkaç hasta, takip sırasında büyük kanama atakları geçirdi.) Stentlerle ilgili devam eden sorun hakkında daha fazla bilgi edinin.

Günümüzde stabil anjina varsa, kardiyoloğunuz PCI yapma konusunda hevesli olmamalıdır. Stentleme, tıbbi probleminizi tamamen ortadan kaldırmaz (anjininizi başarılı bir şekilde tedavi etse bile); aksine, stentleme bir kronik yönetim problemini diğeri için değiş tokuş edecektir.

PCI'a doğru atlamak yerine, çoğu durumda kardiyolog agresif, aşamalı bir anti-anginal tıbbi tedavi denemesini teşvik etmeli ve anjinası stabil olan kişi tıbbi tedaviye başlama fikrini memnuniyetle karşılamalıdır. Her iki taraf da sabırlı olmalıdır, çünkü optimal tıbbi tedaviye ulaşmak birkaç hafta, hatta birkaç ay sürebilir.

Önemli anjina, agresif bir tıbbi tedavi denemesinden sonra bile sorun olmaya devam ediyorsa, o zaman stentin ciddi bir şekilde göz önüne alınması gerekir.Gerçekten bir stentin gerekip gerekmediği hakkında daha fazla bilgi edinin.

DipHealth'den Bir Kelime

ORBITA denemesi, kardiyoloji dünyasında stabil angina tedavisi ile ilgili önemli kargaşa yaratmaktadır.

Bununla birlikte, kararlı anjina varsa, bu denemenin sonuçları, siz ve doktorunuz kanıtlara objektif bir şekilde baktığınız sürece tedavinizi çok fazla karmaşıklaştırmamalıdır.

ORBITA denemesi ne kadar stabil anjinin tedavi edilmesi gerektiği konusunda bir değişikliği haklı çıkarmış gibi görünmese de, gerçek kardiyologlar tarafından nasıl tedavi edildiğindeki bir değişikliği haklı çıkarmaktadır.