Amerikan Sağlık Yasası: Kimler Kapsayı Kaybeder?

Ocak 2017’de, Kongre, Kongre Komitelerine Ekonomik Bakım Yasası’nın (ACA, ayrıca Obamacare olarak da bilinir) harcamaları ile ilgili yönlerini ortadan kaldırmak için uzlaşma mevzuatı taslağını hazırlama talimatını veren bir bütçe kararı aldı. Bu süreç, 6 Meclis'te, iki Meclisin (Yollar ve Ortalamalar ve Enerji ve Ticaret), Amerikan Sağlık Yasası'nı (AHCA) topluca düzenleyen bir yasa çıkarmasıyla sonuçlandı. Tasarı, 20 Mart'ta Mecliste resmen yürürlüğe girdi.

Yasama sürecindeki sert bir yolculuktan sonra, AHCA, Meclis’i 4 Mayıs’ta 217’den 213’e kadar oy vererek geçti. 216’nın geçmesi gerekiyordu, bu yüzden çok dar bir galibiyet aldı. Demokratlar tasarıya muhalefetinde birleşti ve önleme karşı oy kullanmak için 20 Cumhuriyetçi temsilci onlara katıldı.

AHCA, ACA'dan daha kısa, çok daha az karmaşık bir yasama organıdır, ancak bunun nedeni yalnızca federal bütçeyi doğrudan etkileyen şeyleri ele alabilen bir uzlaşma faturasıdır. Mutabakat faturaları filatele dayanıklıdır, bu nedenle 60 oy vermek yerine Senato’ya basit bir çoğunlukta geçebilirler. Ancak, kapsamda, göz kamaştırıcıya tabi yasalardan çok daha sınırlıdırlar.

Kaiser Family Foundation, AHCA'yı ACA ile karşılaştırmanızı sağlayacak bir araç ve yakın zamanda tanıtılan diğer yasalarla mükemmel bir özeti vardır.

Kongre Bütçe Ofisi Tasarruf Puanı

13 Mart’ta, Kongre Bütçe Ofisi (CBO), AHCA’nın ilk analizini yayınladı; bu, yasanın yürürlüğe girmesinin bir sonraki on yılda ABD’deki sigortasız insan sayısını 24 milyon artıracağını tahmin ediyor.

CBO, yasalar ile birlikte giden matematiği ayırmakla görevli, partizan olmayan bir makamdır. Cumhuriyetçi milletvekilleri, CBCA’yı AHCA’nın girişini takip eden günlerde itibarsızlaştırmaya çalıştılar, ancak CBO’nun katkısı olmadan, bir yasa tasarının sayısal etkisini yasal olarak tahmin etmenin bir yolu yoktu, zira milletvekillerinin ve personelinin tahminlerinin siyasi tarafından etkilenmesi önyargı.

CBO puanı alınana kadar AHCA, Ev Yolları ve Araçları Komitesi'ni ve Ev Enerji ve Ticaret Komitesini çoktan geçmişti; Her iki komite de CBO'dan hiçbir bilgi almadan tasarıyı geçti. Hanehalkı Bütçe Komitesinin AHCA hakkındaki duruşması, CBO puanlamasının yayınlanmasından iki gün sonra geldi, bu yüzden kaç kişinin kapsama alanını kaybedeceği konusu, bu komitedeki tartışmanın bir parçasıydı.

23 Mart’ta, CBO, AHDA’nın, eklenmiş bir değişikliği yansıtmak üzere tekrar attı, ancak Nisan ve Mayıs’ta üç ek değişiklik daha eklendi (bunlar aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır). Oy vermeye hızlı bir itiraz nedeniyle, Meclis oylamadan önce CBO'nun nihai faturayı oylamasını beklemiyordu.

Sonuçta, CBCA'nın AHCA'nın nihai House versiyonundaki puanı, 24 Ocak'ta, Meclis yasaların yürürlüğe girmesinden yaklaşık üç hafta sonra yayınlandı. Daha önceki iki puan, sigortasız Amerikalıların sayısının önümüzdeki on yılda 24 milyon kişi artacağını öngörmüştü. Nisan ve Mayıs aylarında eklenen üç değişikliği ekledikten sonra CBO, sigortasız Amerikalıların sayısının önümüzdeki on yılda 23 milyon kişi artacağını tahmin ediyordu.

Bu nedenle, Nisan ve Mayıs aylarında eklenen değişiklikler, genel projeksiyonu 1 milyon kişi (2426'ya karşılık 2026'ya kadar sigortalı 23 milyon daha az insan) değiştirdi.Bunun sebebi, 4 milyon daha fazla insanın, 2026 yılına kadar, AHCA'nın son versiyonunda (faturanın önceki versiyonunun aksine) işveren destekli kapsama alanına sahip olacağı, ancak 3 milyon daha az kişinin bireysel piyasa kapsamına sahip olacağı öngörüsünden kaynaklanıyor.

CBO, özellikle AHCA'nın (MacArthur Değişikliği) ACA'nın tüketici korumalarından feragat ettiği eyaletlerde, bireysel pazardaki teminat seçeneklerinin kalitesinde düşmesini beklediklerinden, AHCA'nın en son versiyonunda işveren destekli kapsama alanına sahip olacağını öngörmektedir.. Sonuç olarak, daha fazla işverenin çalışanlarına grup kapsamı sunacağına inanıyorlar, çünkü grup dışı pazardaki çalışanların seçenekleri düşük kalitede olacak (örneğin, feragat isteyen ülkelerde, örneğin doğum kapsamı artık standart olmayabilir) bireysel piyasa planlarından yararlanır ve CBO bir analık binicisinin ayda 1.000 dolardan fazlaya mal olabileceğini tahmin eder.

23 Milyon Kayıp Kapsamı: Kim ve Neden?

AHCA'nın nihai CBO analizi 41 sayfa uzunluğundadır ve faturanın sağlık sigortası primleri, piyasa istikrarı ve federal bütçe üzerindeki etkisi de dahil olmak üzere çeşitli konulara ayrılmaktadır. Ancak, önümüzdeki on yılda 23 milyon insanın kapsama alanını kaybedeceği projeksiyonuna odaklanalım. Bu insanlar kim ve neden kapsama alanlarını kaybediyorlar?

Sağlık politikası uzmanları, defalarca milyonlarca insanın AHCA kapsamında kapsama alanını kaybedeceğini ve Saray'da destek kazanmak için eklenen değişikliklerin faturanın genel etkisini iyileştirmeyeceğini söyledi. Buna cevap olarak, Meclis Başkanı Paul Ryan (R, Wisconsin), elbette, daha az sayıda insanın, kapsama sahip olmalarını gerektiren bir devlet yetkisi olmadığında kapsama alanı olacağını söyledi. AHCA kapsamında daha fazla sigortasız insan olacağı konusunda baskı yapıldığında, Ryan, kapsama zararlarının gönüllü olacağını belirten “insanlara kalmış” olduğunu söyledi (yani, bireysel görev süresinin dolması halinde insanlar kapsama alanı olmadan gitmeyi seçerdi). elimine).

Bu, bazı insanlar için kesinlikle geçerlidir. Ancak AHCA'nın altında sigorta kapsamı düştüğünde çok fazla teminat kaybı yaşanacaktır.

İşte sigortasız kalması öngörülenlerin kaba bir dökümü ve neden:

2017 Yılında Bireysel Görev Cezasının Kaldırılmasıyla 4 Milyon Kişi

AHCA, 2016'nın başlangıcına kadar geriye dönük bireysel görev cezasını ortadan kaldıracak. Sonuç olarak, CBO, 1 milyon kişinin (borsalar da dahil olmak üzere her bir piyasada yer alan), yıl ortasındaki 2017 kapsamını düşüreceğini öngörüyor. ve yasalar yürürlüğe girdiğinde.

2018 itibariyle, Yüksek Primler ve Cezaların Yok Edilmesi Nedeniyle 14 Milyon

2018 itibariyle, sigortasız insan sayısındaki artış (ACA'nın devam etmesine bağlı olarak) 14 milyona, 2012'de ise 19 milyona çıkacaktı. CBO, bu bireylerin çoğunluğunun kapsama alanını bırakacağını, çünkü onların sahip olmalarını zorunlu kılma zorunluluğu olmayacağını, ancak çoğu durumda sigortasız olma konusundaki “gönüllü” geçişlerinin prim artışları nedeniyle olacağını belirtti.

Bu, AHCA'nın vergi kredilerinin ACA'nın vergi kredilerinin yerini alacağı 2020 ve sonrasında, özellikle geçerli olacaktır (AHCA vergi kredileri çoğu birey için, özellikle de brunt'a katlanabilecek en düşük gelirli kayıtlı kişiler için daha küçük olacaktır. sonraki net prim artışı).

CBO, ACA’nın tüm temel sağlık yararlarını kapsamadan satılmak üzere planların yapılmasına izin vermek isteyen müşteriler için ve bireysel piyasa sigortacılarının, başvuru sahiplerinin kapsama alanında bir boşluk bırakması durumunda, primlerin tıbbi tarihe dayandırılmalarını sağlamalarını öngörmektedir. önceden var olan koşulları ve kapsama alanı olan kişiler için.

2021 Yılında 21 Milyon Kişi: Medicaid Expansion Freeze Büyük Bir Rol Oynuyor

2021'den başlayarak, Medicaid'i kaybedenlerin sayısı, bireysel pazar kapsamına sahip kişilerin sayısındaki azalmayı aşıyor. Bu noktadan itibaren Medicaid'li insanların sayısındaki azalma, sağlık kapsamındaki kişilerin sayısındaki genel düşüşün en büyük bileşenidir.

Bunun nedeni, AHCA'nın ACA'nın 2020'de başlayan Medicaid genişlemesini dondurmasıdır. Bu noktadan itibaren genişletilmiş Medicaid kaydı sona erecek, bu da yoksulluk düzeyinin yüzde 138'ine kadar geliri olan çocuksuz yetişkinlerin artık çoğunlukla Medicaid'e fon sağlayamayacağı anlamına geliyor. Federal hükümet.

Zaten genişletilmiş Medicaid'e bu noktada kayıtlı olan insanlar kapsanmaya devam eder, ancak gelirleri yoksulluk seviyesinin yüzde 138'in üzerine çıkarsa, Medicaid için uygunluk kaybını tetiklerse, daha sonra Medicaid'e tekrar kaydolamazlar, Gelirleri tekrar düşse bile.

Mevcut ACA kurallarına göre, herhangi bir zamanda Medicaid'e uygun olan insanlar kaydolabilir ve Medicaid genişleme popülasyonunda önemli miktarda "karmaşası" vardır. Örneğin, yıl boyunca önemli ölçüde dalgalanan bir mevsimlik işçi, yılın bir kısmı için Medicaid'e uygun olabilir. Genişlemiş Medicaid'den işveren destekli veya bireysel piyasa kapsamına geçmek için bu tür bir geçişe artık 2020'den itibaren AHCA'da izin verilmeyecek.

Zamanla, işveren sponsorluğundaki kapsama alan kişilerin sayısındaki azalma da, kayıt yaptırmamayı seçenlerin (çünkü bireysel bir ceza cezası olmayacağı için) ve ayrıca işverenlerin kapsama teklif etmemeyi seçmeleri nedeniyle artacaktır (çünkü bir işveren görev cezası olmazdı). Çoğu işveren muhtemelen kapsama alanı sunmaya devam edecektir, çünkü bunu yapmak, yüksek kalitede bir işgücünü çekmek ve elde tutmak için iyi bir yoldur.Ve Mayıs CBO puanı, 2026 itibariyle işveren tarafından desteklenen planların kapsadığı 3 milyon kişinin düşmesine işaret ediyor; bu da faturanın önceki analizlerinde öngörülen 7 milyonluk bir düşüşün aksine.

2025'te 23 Milyon, 2026'da Bu Seviyede Kalıyor

CBO, 2025 yılında ABD’de ACA’nın yerinde kalacağından daha fazla 23 milyon sigortasız insan olacağını öngörüyor. Bu, mevcut projeksiyonun bitiş noktası olan 2026 yılına kadar devam eder.

Yukarıda tartışılan etkenlere ek olarak, AHCA ayrıca 2020'den başlayarak federal Medicaid fonunu kişi başına tahsis veya blok ödeneğe dönüştürecektir. Bu, bugün sağlanan açık uçlu federal eşleşmenin aksine. Sonuçta federal hükümet için maliyet tasarrufu olur, ancak zaman geçtikçe devletler için daha az Medicaid parası olur. Telafi etmek için devletler Medicaid'e kendi paralarının çoğunu harcama seçeneğine sahip olacaklardı, ancak çoğu maliyetleri düşürmek için uygunluğu sınırlamak zorunda kalacaktı.

AHCA Başlangıçta Başarısız Oldu, Ancak Evden Canlandı ve Geçti

Tüm Demokrat milletvekilleri baştan beri AHCA'ya karşı çıktılar ve çok sayıda Cumhuriyetçi milletvekili de yasayla ilgili endişelerini dile getirdi. Bu, seçmenlerini makul bir kapsama alanına girmeden bırakan Medicaid değişiklikleri konusunda endişeli olan ılımlı Cumhuriyetçileri de içeriyor ve ayrıca ACA'yı tamamen ortadan kaldıran bir tasarıyı tercih eden House Freedom Caucus dahil olmak üzere çok doğru Cumhuriyetçileri de içeriyor.

CBO puanının yayınlanmasından sonra gerçekleşen AHCA’yı dinleyen Meclis Bütçe Komitesi’nde, Temsilci Tom McClintock (R, California), düşük gelirli kayıtlı kişiler için kapsama alanını düşük tutabilmek için AHCA’nın vergi kredilerinde değişiklik yapılması gerektiğini belirtti. (şu anda fatura 75.000 $ 'a kadar geliri olan insanlar için sabit vergi kredisi çağrısı yapıyor; bu, 20.000 dolar kazanan bir kişinin 70.000 dolar kazanan bir kişi ile aynı yardımı alacağı anlamına geliyor).

Ve 19 Mart’ta, Konuşmacı Ryan, AHCA’nın vergi kontörlerinin, 50’li ve 60’lı yıllarda insanlar için kapsama alanını daha uygun hale getirmek için ayarlanması gerektiğini söyledi. AHCA zaten yaşlı kayıtlı kişiler için daha büyük vergi kredisi çağrısı yapıyor, ancak yasa ayrıca sigorta şirketlerinin yaşlı kayıtlı kişileri (mevcut 3: 1 oranının aksine) daha genç kayıtlı kişilerden beş kat daha fazla ücret almalarına izin veriyor ve şu anda önerilen vergi kredisi olmayacak kapsama alanını 50'li ve 60'lı yıllarda düşük ve orta gelirli insanlar için uygun fiyatlı tutacak kadar.

20 Mart’ta AHCA’ya eklenmiş olan Yönetici Değişikliği, daha fazla milletvekilinin katılması için çaba sarf etti ve ilk dakikada 23 Mart’ta yapılması planlanan ve daha sonraya ertelenen Ancak, 24 Mart Yeterli değildi ve 24 Mart'ta Meclis binasındaki dört saatlik tartışmadan sonra tasarı oylamadan birkaç dakika önce çekildi.

Kısa bir süre sonra, Konuşmacı Ryan, ACA'nın öngörülebilecek gelecek için geçerli kalacağını ve Cumhuriyet milletvekillerinin gündemindeki diğer maddelere geçeceğini söylediği bir basın toplantısı düzenledi.

Ancak bu duyarlılık kısa sürdü ve Nisan ayının ilk haftasında, yasalar yeniden masaya çekildi ve müzakere altına alındı. Fakat House Freedom Caucus ile ılımlı Cumhuriyetçiler arasında önemli bir çıkma vardı.

Freedom Caucus, devletlerin ACA'nın temel sağlık yararları gerekliliklerini ortadan kaldırmasına izin vermek ve sigortacıların hasta kayıtlılarını sağlıklı kayıtlı kişilerden daha fazla ücret almalarına izin vermek istiyor (ACA'dan önce yaygındı, ancak ACA bu uygulamanın yasaklandı, oranların sadece yaşa bağlı olarak değişmesine izin verdi., posta kodu ve tütün kullanımı). Öte yandan, ılımlı Cumhuriyetçiler, sigorta şirketlerinin hasta başvuru sahipleri için daha fazla ücret talep etmelerine izin verilmesinin, ACA'nın ACA'nın en popüler hükümlerinden biri olan önceden varolan koşulları olan insanlara karşı korumalarını esasen ortadan kaldıracağından endişe duymaktadır.

Üçüncü CBO Puanına Dahil Edilen Üç Değişiklik

6 Nisan günü, Cumhuriyet Cumhuriyetleri, AHCA’ya bir değişiklik getirdi (burada daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır). Değişiklik, "görünmez bir risk paylaşım programı" için dokuz yıl boyunca (2018 - 2026 arasında) federal fonlamaya 15 milyar dolar verecek. Değişiklik sadece dört sayfa uzunluğunda ve ayrıntıların çoğunu daha sonraki bir tarihte yayınlanacak olan CMS düzenlemelerine kadar bırakıyor.

Ancak, esasen, federal hükümetin genel primleri azaltmak için çok yüksek maliyetli talepler almasına neden olacaktır. Yüksek maliyetli talepleri olan insanlar, herkesle aynı sigorta planları kapsamında kalır (yüksek riskli havuzları ayırmak yerine), ancak federal hükümet, üyelerin kapsamlı olarak ihtiyaç duyduğu durumlarda sigorta şirketlerini zorlamak zorunda kalır. tedavisi. Dolayısıyla, “görünmez” kısmı, üyelerin kapsamları veya taleplerinin nasıl işlendiği konusunda bir farklılık görmeyeceklerinden dolayı.

Nisan ayının ilerleyen saatlerinde, MacArthur Değişikliği, House Freedom Caucus'tan oy kazanmak amacıyla tanıtıldı. Bu taktik işe yaradı ve MacArther Değişikliği eklendikten sonra Freedom Caucus AHCA'yı destekledi. Değişiklik, devletlere ACA'nın bazı tüketici korumalarından feragat etme seçeneği sunuyor. Feragat isteyen eyaletlerde,

• Bireysel pazarda teminat alan önceden koşulları olan kişilere, kayıttan önceki 12 ayda en az 63 gün kapsama alanında bir boşluk varsa, önceden mevcut koşullara göre daha yüksek primler tahsil edilebilir.
• ACA'nın temel sağlık yararları yeniden tanımlanabilir ve böylece bireylere ve eyaletteki küçük gruplara daha az sağlam bir kapsama alanı sunulur.ACA'nın ömür boyu ve yıllık faydaların maksimum olması ve cepten maliyetlerin sınırlandırılmasının yanı sıra, sadece temel sağlık yardımları için geçerli olması nedeniyle, daha az sağlam bir temel sağlık yardımları tanımı büyük ölçüde işverenlerin ACA kapsama korumalarını zayıflatacaktır grup pazarında da.
• AHCA, yaşlı kayıtlı kişilere, bireysel ve küçük grup pazarındaki genç kayıtlılara göre beş kat daha fazla ücret alınmasına izin verir. AHCA'ya yapılan MacArthur Değişikliği, devletlerin bu seviyenin üzerinde bir oran belirlemelerine izin veriyor (perspektif için, ACA bunu 3: 1'de gösteriyor). Oran ne kadar yüksekse, daha eski kayıtlı kişiler ücretlendirilecektir ve daha küçük kayıtlı kişiler ücretlendirilecektir.

Bir başka değişiklik, Upton Değişikliği, Meclis'teki oylamadan önceki akşam 3 Mayıs'ta AHCA'ya eklendi. Upton Değişikliği, MacArthur Değişikliğinin önceden mevcut koşulları olan insanlar için korumaları engelleyeceği endişelerine bir cevaptı.

Feragat devletlerinin, kapsama alanında bir boşluk yaşayan ve münferit pazarda bir plan satın alma ihtiyacı duyan önceden mevcut koşulları olan kişiler tarafından karşılanacak yüksek masrafları dengelemek için kullanması beş yıl boyunca 8 milyar dolar sağlıyor. Bu, AHCA'nın Meclise geçmesi için yeterince ılımlı Cumhuriyetçiler sağladı, ancak halen mevcut koşullara sahip kişiler için yeterli koruma sağlamak için para miktarının çok düşük olduğu yönünde endişeler sürüyor (CBO Mayıs analizlerinde 8 milyar dolar olduğunu doğruladı) yetersiz finansman olacak).

CBO, Meclis’in AHCA’ya oy vermesiyle üç yeni değişikliği tamamlamamıştı. Upton Değişikliğinin oylamadan sadece birkaç saat önce eklendiği göz önüne alındığında bu şaşırtıcı değildi. Ancak beklenti, değiştirilen AHCA'nın halen tüm zamanların en düşük seviyesinden itibaren sigortasız oranında çarpıcı bir yükselişe yol açmasıydı.

Elbette CBO, ACCA’ya devam edersek AHCA’nın değiştirilmiş versiyonunun 2026’ya kadar 51 milyon sigortasız insanla sonuçlanacağını öngörüyor.