Kullanım Gözden Geçirme Nasıl Çalışır?

Yararlanma incelemesi, sağlık hizmetlerinin uygun şekilde kullanıldığından emin olma sürecidir. Yararlanma incelemesinin amacı, hastaların ihtiyaç duydukları bakımı almasını, uygun bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından kanıtlanmış yöntemlerle uygulanmasını ve uygun bir ortamda sunulmasını sağlamaktır. Bu, olabildiğince ekonomik olarak yüksek kalitede bakım yapılmasına yol açmalıdır.

Kullanımı İnceleme Kim Yapar?

UR sağlık sigortası şirketleri tarafından değil, aynı zamanda hastaneler, evde sağlık şirketleri ve diğer sayısız sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından da yapılmaktadır. Eşzamanlı UR olarak bilinen bakım verilirken veya geriye dönük UR olarak bilinen bakım tamamlandıktan sonra yapılabilir.

UR sık sık, ancak her zaman değil, hemşireler tarafından yapılır. Genellikle hemşirelerin kaliteli bakımın ne olduğunu, kimin tarafından ve hangi ortamda yönetilmesi gerektiğini tanımlayan protokolleri vardır. Hastanelerde ve evde sağlık şirketlerinde çalışan UR hemşireleri, sağlık sigortası şirketlerinde bulunan UR hemşire meslektaşlarıyla, kalite iyileştirme ekibiyle, sosyal hizmet ekibiyle, taburcu planlama ekibiyle ve hastayla ilgilenen klinik personelle yakın çalışırlar.

Bazen, hastane UR hemşiresi de taburcu planlayıcısıdır. UR ve deşarj planlaması bir işte birleştirildiğinde, vaka yönetimi olarak bilinir.

Bir Kullanım İncelemesi Örneği

Sam, trafik kazası sonrası gecenin ortasında acil servis odası aracılığıyla yoğun bakım ünitesine kabul edilir. Ertesi sabah, hastanenin UR hemşiresi Sam'in tıbbi kayıtlarına bakar ve tüm tıbbi problemlerini ve tedavilerini not eder.

Yoğun bakım ünitesinin Sam'in tedavi edileceği en iyi yer olduğundan emin olmak için protokollerine danışır. Örneğin, Sam'in bölgesel travma merkezinde özel bir travma yoğun bakım ünitesine transfer edilmesinden fayda sağlaması olabilir. Alternatif olarak, Sam’in yaralanmalarının o kadar şiddetli olmadığı ve tedavilerinin YBÜ’de bulunma emriyle o kadar karmaşık olmadığı; Yoğun bakım ünitesinde aşağı inme ünitesinde veya cerrahi bir zeminde daha etkin ve ekonomik bir şekilde bakımı yapılabilir.

Çoğu zaman, hastaların doğru hizmet düzeyinde bakıldığını, Sam'in bulunduğu yerde YBÜ'de olması gerektiğini fark eder. Bununla birlikte, eğer protokolleri farklı bir bakım seviyesinin daha uygun olacağını söylerse, bunu Sam’in doktoruyla tartışır.

Bazen doktor, Sam'in olması gerektiği yerde olduğunu açıkça belirten ek bilgiler sağlayabilir. Diğer zamanlarda, Sam'in farklı bir ortamda, örneğin YBÜ aşağı iniş ünitesi veya bölgesel travma merkezinin travma YBÜ'sinde daha uygun bir şekilde ilgilenileceği anlaşılmaktadır. Bu durumda, UR hemşiresi, Sam'i en iyi ve en verimli şekilde ilgilenebileceği yere getirmek için doktor ve hemşirelik personeli ile birlikte çalışır.

Hastane UR hemşiresi, Sam'in sağlık sigortası şirketindeki UR hemşiresi ile iletişim kurar. Sağlık planı UR hemşiresi, Sam’in klinik bulgularını ve tedavilerini sağlık planının protokolleriyle karşılaştırır. Ardından, hastane UR hemşiresine, sağlık planının Sam’in kabulünü ve tedavisini onayladığına ve dört günlük hastaneye yatışı onayladığına dair bir şeyler iletir. Sam'in hastanede kalması için dört günden daha fazla zamana ihtiyaç duyacağı açıksa, onunla bağlantı kurmak için talimat ekleyebilir.

Hastane UR hemşiresi, Sam'in ilerlemesini her gün veya iki günde bir takip eder. Sam'in sağlık planının UR hemşiresi tarafından onaylanan dört gün öncesine kadar taburcu olmak için yeterince sağlıklı olmayacağı açıkça anlaşılırsa, Sam'in durumu ve tedavileri ile ilgili bir güncelleme ile sağlık planının UR hemşiresi ile irtibata geçecektir.

Hastane, sağlık planının UR hemşiresine, Sam'in beklendiği zaman eve gitmeye hazır olmadığını bildirirse, sağlık planının UR hemşiresi protokollerine başvuracak ve daha fazla hastaneye yatış günlerini onaylayacak veya daha uygun bir alternatif bakım ortamı önerecektir. Örneğin, eğer Sam yoğun bir fizik tedaviye ihtiyaç duyuyor ancak akut bakım hastanelerinin sağladığı diğer sağlık hizmetlerine ihtiyaç duymuyorsa, sağlık planının UR hemşiresi, Sam'i daha ekonomik olarak ihtiyaç duyduğu fizik tedavi ve hemşirelik bakımını alabileceği yatarak tedavi gören bir rehabilitasyon merkezine göndermeyi önerebilir.

Sağlık Planınızda Kullanım İncelemesi

Sağlık planınız tarafından yapılan UR, bir hastanede yapılan UR'ye benzer, ancak birkaç farklılığı vardır. Örneğin, bir hastaneye kabul sağlık planında UR'yi geçemezse, sağlık planı, hastane faturayı gönderdiğinde talebi reddedecektir. Sağlık planınız, tıbbi olarak gerekli olduğuna ya da uygun bir ortamda teslim edilmediğine inanmadığı bakım için para ödemeyecektir.

Bununla birlikte, sağlık planınız bir talebi reddederse, sizin ve doktorunuzun kullanabileceği temyiz süreçleri vardır.