Sağlık Sigortası ve Mevcut Koşullar
İçindekiler:
- Uygun Bakım Yasası ve Önceden Var Olan Koşullar
- ACA Öncesi Önceden Var Olan Koşul Dışlama
- HIPAA ve Güvenilir Kapsama
- Kredilendirilebilir Kapsama
- Önceden Var Olan Koşullar ve Trump Yönetimi
Kimler ÖTV'siz araç alabilir? (Eylül 2024)
Pek çok Amerikalı, sigorta şirketlerinin tanımlayabileceği sağlıkla ilgili sorunlar yaşıyor. önceden var olan koşullar. Önceden var olan bir durum var olan bir sağlık sorunudur önce Bir sağlık sigortası poliçesi için başvuruyorsunuz veya yeni bir sağlık planına giriyorsanız.
Günün sonunda, özel sigorta şirketleri ve sağlık planları, finansal sonuçlarına odaklanan işletmelerdir. Bu nedenle, önceden mevcut koşulları olan kişileri dışlamak, kapsama başlamadan önce bir bekleme süresi empoze etmek ya da önceden mevcut koşullara sahip kişileri karşılamak için daha yüksek primler ve cepten harcamaları talep etmek, onların yararınadır. sigortacı talep giderlerinde daha fazla mal etti. Ancak bu tür hükümler popüler değildir ve insanların sağlık sigortası almasını zorlaştırmaktadır; bu nedenle çeşitli eyalet ve federal düzenlemeler çoğu sigorta piyasasında bu konuyu düzenlemiştir.
Önceden var olan bir durum, yüksek tansiyon veya alerji gibi yaygın bir durum olabilir veya popülasyonun büyük bir bölümünü etkileyen kronik sağlık sorunları olan kanser, tip 2 diyabet veya astım kadar ciddi olabilir.
2014'ten önce, çoğu eyalette, bireysel bir pazar sağlık planı (bir işverenden elde etmenin aksine, kendiniz satın aldığınız tür) önceden var olan durumunuzla ilgili herhangi bir şeyin kapsamını inkar edebilir, tıbbi geçmişinize dayanarak daha yüksek primler talep edebilir, hatta başvurunuzu tamamen reddetmek. Bir işverenin planına kaydoluyorsanız, yeni plana kaydolmadan önce sürekli bir kapsama alanı sağlamadıysanız, önceden mevcut koşulların karşılanması için olası bekleme süreleriyle karşılaştınız.
Uygun Bakım Yasası ve Önceden Var Olan Koşullar
Mart 2010'da kanuna girilen Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasasının işaretlerinden biri, sağlık planlarının dayattığı önceden var olan durum gereksinimlerinin ortadan kaldırılmasıydı.
Eylül 2010 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere, 19 yaşın altındaki çocukların önceden mevcut koşulları olan çocukların ebeveynlerinin sağlık planlarına erişmelerine izin verilmemiştir ve sigorta şirketlerine önceden varolan koşulları bir çocuğun sağlık sigortasından çıkarmasına izin verilmemiştir.
Ve 2014 Ocak ayından itibaren, tüm yeni büyük tıbbi sağlık planlarının (borsada satılanlar ve borsa dışında satılan planlar dahil) garanti edilmesi gerekliydi; bu, önceden var olan koşulların artık dikkate alınamayacağı anlamına gelir. Bir başvuru sahibi kaydolur. Primler yalnızca yaşa, posta koduna, tütün kullanımına ve aile büyüklüğüne göre değişebilir. Böylece, kanser tedavisinin ortasındaki bir kişi, tamamen sağlıklı olan aynı yaştaki komşuları ile aynı primi ödeyecek ve kanser tedavileri yeni sağlık planının kapsamına girecektir.
Bu makalenin ilerleyen bölümlerinde, Trump İdaresi kapsamındaki önemli tıbbi kapsamı olmayan (ve önceden mevcut koşulları hariç tutan) planların genişlemesine bakacağız. Fakat önce, ACA'nın reformları yürürlüğe girmeden önce önceden var olan koşulların nasıl ele alındığına bir bakalım:
ACA Öncesi Önceden Var Olan Koşul Dışlama
ACA öncesi, önceden var olan bir durum sağlık sigortası kapsamınızı etkileyebilir. Bireysel piyasada sigorta başvurusunda bulunuyorsanız, bazı sağlık sigortası şirketleri önceden var olan bir durum dışlama süresi veya önceden mevcut olan durumun tamamen hariç tutulması yoluyla sizi koşullu olarak kabul ederler.
Sağlık planı sizi kabul etse ve aylık primlerinizi ödediğiniz halde, önceden var olan durumunuzla ilgili herhangi bir bakım veya hizmet için teminatınız olmazdı. Poliçeye ve eyaletinizin sigorta düzenlemelerine bağlı olarak, bu hariç tutma süresi altı aydan daimi hariç tutmaya kadar değişebilir.
Bireysel pazar planları
Örneğin Lori, ACA öncesi bireysel pazarda sağlık sigortası alan 48 yaşında bir serbest yazardı. İki ilaç üzerinde iyi kontrol altına alınmış yüksek tansiyonu var. Uyuşturucu teminatı dahil kendi sağlık sigortasını almaya karar vermiştir. Bulabildiği tek ekonomik sağlık planı, yüksek tansiyonu için 12 aylık bir dışlama süresine sahipti. Politikasının ilk 12 ayı boyunca, yüksek tansiyonuyla ilgili tüm iddialarının (doktor ziyaretleri ve ilaçlar dahil) reddedildi. Bununla birlikte, kapsama alındığı ilk yıl içinde, her ikisi de önceden mevcut koşullar olmadığı için her ikisi de tamamen kaplanmış olan grip ve idrar yolu enfeksiyonu geçirdi.
Geçici önceden var olan durum dışlama süreleri kullanılmasına rağmen, bireysel sağlık sigortası pazarında önceden var olan kalıcı durum dışlamalarının görülmesi de yaygındı. Bu istisnalar altında önceden var olan durum hiçbir zaman planın kapsamına girmez. Gençliğinde bir snowboard kazasında kolunu kıran ve kolunda titanyum bir çubukla sonuçlanan bir kişiye daha sonra bireysel pazarda bir plan önerilmiş olabilir, ancak "iç fiksasyon" ile ilgili herhangi bir şey üzerinde kalıcı bir dışlama olabilir. (yani, çubuk ve diğer donanımlar) kolunda.
ACA yürürlüğe girdiğinde, önceden var olan koşul dışlamaları daha az yaygınlaşıyordu ve poliçe yazma oranlarındaki artışlar daha sık yerini aldı. Bu nedenle, yukarıdaki Lori örneğinde, bir sağlık sigortası şirketi Lori'yi tam anlamıyla (yüksek tansiyonu da dahil olmak üzere) korumayı kabul etmiş olabilir, ancak yaşına göre birinin standart oranından yüzde 25 veya yüzde 50 daha yüksek bir primle.
Artık ACA uygulandığı için, önceden var olan koşullar artık fiyatlandırma veya uygunlukta bir faktör değildir ve sigorta uygulamaları, insanlar kayıt olurken tıbbi geçmiş hakkında soru sormamaktadır.
İşveren destekli planlar
İşinizde sigorta yaptırıyorsanız, işvereninize ve sunulan sağlık planlarına bağlı olarak önceden var olan bir dışlama süresi almış olabilirsiniz. Bununla birlikte, dışlama süresi 12 ayla sınırlıydı (sağlık planına geç kaydolduysanız 18 ay) ve yalnızca sağlık planına kaydolmadan önceki 6 ay içinde tedavi aradığınız sağlık koşullarına uygulandı (işveren kapsamındaki bu gelişmiş korumalar) -sözlü sağlık planları aşağıda tartışılan HIPAA'dan kaynaklanmaktadır.
Örneğin, 34 yaşındaki Mike, işsiz kaldıktan ve neredeyse bir yıl boyunca sigortasız kaldıktan sonra yeni bir işe girdi. Yeni şirketi, çalışanların ilk ödeme dönemi sonunda sağlık planlarına katılmalarına izin verdi. Mike hafif astım geçirdi ve 20'li yaşlarındayken basketbol oynarken diz yaralanması geçirdi. Ancak, işvereninin sağlık planına kaydolmasından altı ay önce doktor ziyareti yapmamış ve herhangi bir ilaç kullanmamıştır. Bu nedenle önceden var olan koşulları nedeniyle herhangi bir dışlama süresine tabi değildi. Çalışmaya başladıktan kısa bir süre sonra, astımı kötüleşti, ancak astımla ilgili tüm bakımları için tamamen kaplandı, çünkü kayıt yaptırmadan altı ay önce tedavi görmemiş olması nedeniyle önceden mevcut bir durum olarak görülmüyordu. işvereninin planında.
Artık ACA uygulandığı için, artık yeni işvereninin planına katılmadan önce Mike'ın kapsamı olup olmadığı veya plana katılmadan önceki aylarda herhangi bir tıbbi durum için tedavi aradığı ya da önceden var olduğu durumları da söz konusu değildir. yol.
HIPAA ve Güvenilir Kapsama
Kongre 1996'da, özellikle işveren tarafından sunulan bir plana kaydolurken, siz ve aileniz için önemli koruma sağlayan bir yasa olan Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve Sorumluluk Yasası'nı (HIPAA) geçti. Bu korumalar şunları içerir:
- İşveren destekli sağlık planlarında önceden var olan durum dışlamaları kullanımının sınırları.
- İşveren sponsorluğundaki sağlık planlarının, sizi veya ailenizin sağlık sorunlarına dayanarak sizi kapsama alanını reddederek veya sizi kapsama için daha fazla ücretlendirerek size karşı ayrımcılık yapmasını önler.
- Genellikle, sağlık sigortası satın alırsanız, ailenizdeki sağlık durumlarından bağımsız olarak kapsamınızı yenileyebileceğinizi garanti eder.
Her ne kadar HIPAA her durumda geçerli olmasa da, yasa önceden var olan şartlar ne olursa olsun insanların işveren destekli bir sağlık planından diğerine geçmelerini kolaylaştırdı.
Her ne kadar HIPAA korumaları özel bireysel piyasa kapsamını genişletmemiş olsa da, bazı eyaletler HIPAA programına uygun olan kişilerin bireysel piyasada garantili konu kapsamı satın almalarına olanak tanıyan düzenlemeler kabul etmiştir (HIPAA'ya uygun olanlar, kişinin en az 18 aylık güvenilir teminat kapsamı taşıması anlamına gelir 63 günden fazla bir boşluk ve en son güvenilir kapsam, işveren tarafından desteklenen bir plan, bir hükümet planı veya bir kilise planı altındaydı; ayrıca, eğer varsa, bireyin COBRA'yı tüketmiş olması ve uygun olmaması durumunda Medicare veya Medicaid için).
Ancak çoğu eyalette, 2014'ten önce, eğer HIPAA'ya hak kazanan bireylerin kendi sağlık sigortalarını satın almaları gerekiyorsa ve önceden mevcut koşulları olmuşsa, garantili tek sorun seçenekleri devlet tarafından işletilen yüksek riskli havuzdu.
Kongre'deki Trump İdaresi ve Cumhuriyetçiler, 2017'de ACA'yı yürürlükten kaldırmak ve değiştirmek için (başarısızlıkla) çalışsalar da, ACA'nın yürürlükten kaldırılması, ACA'yı yirmi yıl öncesine kadar basan HIPAA'yı etkilemeyecekti.
Kredilendirilebilir Kapsama
HIPAA'nın önemli bir özelliği olarak bilinir. güvenilir kapsama alanı. Kredilendirilebilir teminat, yeni sağlık planınıza kaydolmadan önce aldığınız ve 63 veya daha fazla günlük bir süre boyunca kesilmediği sürece sağlık sigortası kapsamıdır. “Güvenilir” sağlık sigortası kapsamına sahip olduğunuz süre, ACA önceden mevcut durum hariç tutma dönemlerini ortadan kaldırmadan önce, yeni işveren destekli sağlık planınızda önceden var olan bir durum dışlama süresini dengelemek için kullanılabilir.
Alt çizgi: Önceki işinizde en az 18 aylık sağlık sigortası yaptırdıysanız ve 63 gün veya daha uzun bir mola vermeden işveren destekli yeni sağlık planınıza kaydolduysanız, yeni sağlık planınız önceden var olan bir durumun dışlanmasına tabi olamazdı. Bu tüketici koruması, ACA'dan önce zaten uygulanmaktaydı ve ACA'yı yürürlükten kaldırma ve değiştirme çabaları (2017'de ancak gelecekteki potansiyel çabalar), ACA'dan ziyade HIPAA'nın bir parçası olduğu için bu hükmü etkilemeyecekti.
Örneğin, Greg daha iyi tanıtım fırsatları için işlerini değiştirmeye karar verdi. Bir acemi ile çalıştı ve önceki görevinden istifa ettikten iki hafta sonra başladığı yeni bir iş buldu. Yeni işi, ilk çalışma ayının sonunda mevcut olan benzer sağlık sigortasını sundu ve bir aile planına kaydoldu. Greg'in sağlığı iyi olmasına rağmen, karısı tip 2 diyabetli ve çocuklarından birinde astım vardı.
Greg önceki şirketi için 2 yıl çalıştı, bu süre zarfında ailesi bu işverenin planının kapsamına girdi. İki hafta boyunca iş aralarında olduğu ve yeni işinin ilk ayı boyunca kapsamı yoktu, ancak sigortasız süresi 63 günden azdı. Dolayısıyla ailesinde önceden var olan sağlık koşullarına rağmen, Greg’in sağlık planı önceden var olan bir durum dışlama dönemi uygulayamadı.
ACA uygulandığı için, Greg'in işveren tıbbi geçmişi veya sağlık sigortası geçmişinden bağımsız olarak önceden var olan durum bekleme sürelerini herhangi bir yeni kayıtlı kişide empoze edemez. Fakat ACA olmasa bile, Greg'in ailesi önceden var olan durum dışlamaları ve bekleme sürelerinden HIPAA'ya kadar korunmuş olacaktı.
Önceden Var Olan Koşullar ve Trump Yönetimi
Başkan Trump, ACA'yı iptal etme ve değiştirme sözü verdi. Hem Meclis'te hem de Senato'da Cumhuriyetçi çoğunluk ile göreve başladı ve Cumhuriyetçi milletvekilleri Obama İdaresinin görev süresi boyunca ACA'nın yürürlükten kaldırılmasını istedi.
Ancak, yürürlükten kaldırılma gerçeği ulaşılabilir olduğunda, Kongre’deki Cumhuriyetçi liderler, 2017’de kabul edilen ACA’nın yürürlükten kaldırılma kanunlarından herhangi birini geçmek için yeterince destek alamadılar. tasarının birkaç sürümü Senato’ya geçemediğinden tedbir hiçbir zaman yürürlüğe girmedi.
ACA yürürlükten kaldırılmadı
2018'den itibaren, yürürlükten kaldırılan ACA'nın tek hükmü, 2019'dan itibaren yürürlükten kaldırılan bireysel zorunlu cezadır. 2018'de sigortasız olan insanlar hala bir cezaya tabidir, ancak 2019 ve sonrasında sigortasız olan kişiler ceza alacaktır. Devlet bir hüküm vermediği sürece bir ceza ile karşı karşıya kalmazlar (Massachusetts, ACA'dan önce bireysel bir yetkiye sahipti; DC ve New Jersey, 2019 ve sonrası için bireysel görevler yarattı ve Vermont, 2020'den itibaren bireysel bir görev alacaktır).
ACA'nın bazı vergileri (tıbbi cihaz vergisi, Cadillac vergisi ve sağlık sigortası vergisi), 2018'in başlarında devam eden bütçe kararıyla ertelendi, ancak yürürlükten kaldırıldı.
Ve önceden var olan koşullarla ilgili hükümler de dahil olmak üzere, ACA'nın tüm tüketici korumaları 2018'den itibaren bozulmadan kaldı. Aslında, ACA'nın 2017'de milyonlarca kişiyle yürürlükten kalkmasına neden olan önceden var olan durum endişeleriyle ilgili çığlıklar topladı. milletvekilleriyle iletişim kurmak ve ACA'nın zayıflatılması veya ortadan kaldırılmasının bizi önceden var olan durum dışlamalarının ve sağlık sigortası uygulamaları konusundaki müdahaleci tıbbi geçmiş soruları günlerine döndüreceği endişelerini dile getirmesi.
Yeni federal düzenlemeler nedeniyle önceden var olan koşulları dışlayan planlar daha yaygın hale geliyor
Şu an için, ACA sağlam ve yürürlükten kaldırılmaya ve değiştirilmesine ilişkin yasama çalışmaları büyük ölçüde bekletildi. Demokratlar 2018 seçimlerinde Temsilciler Meclisi'nin kontrolünü ele geçirdiğinden, bu durum en azından önümüzdeki birkaç yıl için geçerli olmaya devam edecek gibi görünüyor.
Ancak Trump İdaresi, ACA uyumlu olmayan sağlık sigortasının daha erişilebilir olmasını sağlayan yeni düzenlemeler uygulamıştır. Bu, küçük işletmeler ve tek mal sahipleri için dernek sağlık planlarını ve bireyler için kısa süreli sağlık planlarını içerir.
Dernek Sağlık Planları
Trump İdaresi tarafından 2018'in başlarında önerilen ve Haziran 2018'de tamamlanan dernek sağlık planlarına genişletilmiş erişim ile küçük gruplar ve serbest meslek sahipleri bireyler açısından küçük grup ve bireysel pazar kurallarından çok daha rahat olan büyük grup kuralları kapsamında kapsama alabilirler. ACA ile uyumluluk. Önceden var olan şartlar açısından, büyük grup planlarının ACA'nın temel sağlık yararlarının tümünü kapsaması gerekmez ve büyük grup sigorta şirketleri, bireysel veya küçük grup pazarlarında izin verilmeyen grubun tıbbi geçmişine primleri temel alabilir..
Kısa Süreli Sağlık Planları
Buna ek olarak, Ağustos 2018’de sonlandırılan ve Ekim 2018’de yürürlüğe giren kısa vadeli sağlık planları için yeni düzenlemeler, sigorta şirketlerinin 364 güne kadar olan ilk dönemlerle birlikte “kısa vadeli” planlar sunmalarını ve üç yıla kadar yenilemeler. Devletler hala daha katı düzenlemeler uygulayabilir ve eyaletlerin yaklaşık yarısı bunu yapar (devlette kısa vadeli sağlık planlarının nasıl düzenlendiğini görmek için bu haritada bir devleti tıklayabilirsiniz). Ancak, kendi yönetmeliklerine sahip olmayan eyaletlerde, kısa vadeli planlar potansiyel olarak büyük sağlık sigortasına alternatif olarak görülebilir - çok daha az sağlam kapsam sunan bir alternatif olsa da, daha düşük bir fiyatla.
364 güne kadar olan tanım zaten 2017'den önce federal düzeyde kullanıldı, ancak Obama İdaresi tanımı değiştirdi, böylece kısa vadeli planların üç aydan fazla süreleri olmuyordu (Obama Yönetici kuralı tamamlandı) 2016 yılında, ancak 2017 yılına kadar yürürlüğe girmedi). Ancak, kısa vadeli planların üç yıla kadar toplam sürelere sahip olmasına izin veren yeni kural, Trump Yönetimi altında yeni.
Bu önemlidir, çünkü kısa vadeli planlar her zaman ACA kurallarının dışında tutulmuştur. Uygunluk durumunu tıbbi geçmişe göre yapabilir ve yapabilirler ve önceden var olan bir durumla ilgili herhangi bir şey için battaniye hariç tutma eğilimindedirler. İnsanların bu planları üç yıla kadar sürdürmelerine izin vermek (sigortacıların bu seçeneği teklif ettiği eyaletlerde), daha fazla insanın önceden var olan koşullara uymayan planlar kapsamında kapsanması anlamına gelir. Bu planlar açıkça sadece sağlıklı insanlara hitap edecek ve hastaları ACA uyumlu sigorta havuzunda bırakacaklardır. Buna karşılık, ACA uyumlu piyasada primleri artıracak (bu ülke genelinde 2019 bireysel piyasa sağlık sigortası için oran artışlarını hızlandıran açıkça tanımlanmış bir faktördü). Ancak ACA uyumlu planlar önceden var olan koşulları kapsamaya devam edecektir.
Obama İdaresi kısa vadeli planları üç aya kadar kısıtlamadan önce bile, bazı devletler onlara izin vermedi ve diğer eyaletler ise bunları altı aya kadar sınırladı (kısa vadeli planların süresi kısıtlı olan devletlerin sayısı 2018’de arttı, bazı eyaletler yeni federal kurallara karşı geri itiliyordu). Ancak mevcudiyet durumuna bakılmaksızın, kısa vadeli sigorta satın alan kişiler ACA'nın gözünde sigortalı sayılmazlar. Kısa vadeli sağlık sigortası asgari zorunlu kapsam değildir, bu nedenle kısa vadeli planları kullanan kişiler ACA'nın bireysel görev cezasına tabidir. Ancak bu ceza artık GOP vergi faturasının bir parçası olarak yürürlükten kaldırıldığı için 2019'dan itibaren geçerli değildir.Dolayısıyla bazı insanlar 2017'den önce kısa vadeli planlardan uzaklaşmış olsalar da, ACA'nın bireysel görev cezasından kaçınmak istediklerinden dolayı, bu teşvik 2019'dan itibaren geçerli değildir.
Açık olmak gerekirse, insanlar hala ACA'nın önceden mevcut durum korumalarını içeren bireysel pazar kapsamına erişebilecekler. Ancak ACA'yı yürürlükten kaldırmaya yönelik yasal girişimler başarısız olunca, Trump İdaresi, kuralları düzenleme eylemleriyle kuralları gevşetmek için çalışmaya başladı. Ve önceden var olan koşulları ve / veya temel sağlık yararlarını karşılamayan planlar daha yaygın olarak kullanıldığında, onus, satın aldıkları planı tam olarak anlamalarını sağlamak için tüketicilere açıktır.
Kaynaklar:
Sağlık Sigortası Sağlık Programlarını Kullanma
Sağlık sigortası sağlık programları kilo vermenize, sigara içmeyi bırakmanıza ve hatta spor salonu üyeliği indirimlerinize yardımcı olabilir. Sağlıklı yaşam programları hakkında daha fazla bilgi edinin.
Sağlık Sigortası ve Sağlık Politikası Bilgi Kaynakları
ABD sağlık politikası, sağlık sigortası ve reform hakkında bilgi kaynaklarına mı ihtiyacınız var? Gerçeğe dayalı derinlemesine bilgi ve analiz sağlayan kaynakları görün.
Sağlık Sigortası Transseksüel Sağlık Hizmetini Kapsıyor mu?
ACA, sağlık hizmetlerinde cinsiyet kimliğine dayalı ayrımcılığı yasaklamaktadır. Ancak cinsiyet atama prosedürlerini kapsayan sağlık planları gerekli değildir.