Medicaid'in Son Çare'nin Maaşı Nedir?

Medicaid, kısıtlı geliri olan bireylerin tıbbi maliyetlerine yardımcı olan ortaklaşa finanse edilen bir devlet ve federal programdır. Medicaid alıcıları düşük gelirli yetişkinleri, çocukları ve belirli engelli bireyleri içerir. Medicaid ödenekleri alan birçok kişinin başka bir sigortası olmamakla birlikte, Medicaid'e ek olarak, işveren tarafından desteklenen sigorta veya Medicare gibi başka bir sigorta ödeyen var.

Başka bir ödeme varsa, o zaman Medicaid her zaman son çare mükellefi. Bu basitçe, Medicaid’in diğer sigortalar varken her zaman en son ödemeyi yaptığı anlamına gelir. Buna ayrıca üçüncü taraf yükümlülüğü (TPL), diğer ödeme yapan ise teminattan sorumlu üçüncü taraftır. Diğer iki taraf hasta ve Medicaid'dir.

Birincil Sigorta: Üçüncü Şahıs Sorumluluğu ve Medicaid

Bir tıbbi ofis veya başka bir sağlık kuruluşu, hizmetler için geri ödeme için Medicaid'i faturalandırabilir. Bu, birincil sigortayı faturalandırmalarını öneren sağlayıcıya iade edilmemesine neden olabilir. Bunun nedeni Medicaid’in alıcının başka bir sigortası olduğuna dair dosyada bulunmasıdır.

Alıcılar Medicaid'i herhangi bir sağlık sigortası bilgisi konusunda bilgilendirmelidir. Sağlayıcılar ayrıca, öğrendikleri üçüncü şahıs sigortasının Medicaid'ine bildirmekten ve alıcı adına aldığı üçüncü şahıs ödemelerinin Medicaid'ine bildirmekten de sorumludur.

Örneğin, bir doktor ofisi her ziyaretinde hastadan taleplerini karşılayabilecek sağlık sigortası sağlayıcılarını listelemesini ister. Hasta Acme Health Care'e kaydolduklarına cevap verirse, bu Medicaid'e bildirilebilir. Doktor ofisi, talebi Acme'ye değil Medicaid'e göndermelidir.

Devlet Medicaid kurumlarının, birincil sigorta ödemesinin belgelendirilmesi olmadan bir talep alırlarsa üçüncü taraf yükümlülüğünün bulunduğu her yerde talepleri reddetmeleri gerekir. Ek sigorta kapsamı sadece Medicare ve sağlık sigortası ile sınırlı değildir. Aynı zamanda motorlu taşıt kazaları ve işle ilgili yaralanma veya hastalık nedeniyle sorumluluk sigortası anlamına gelir.

Üçüncü Şahıs Borçlu Medicaid Ödemeleri

Üçüncü taraf yükümlülüğünün mevcut olduğu durumlarda, verilen hizmet için Medicaid’in izin verilen tutarı, üçüncü taraf ödemesinden daha büyükse, Medicaid, Medicaid’in izin verilen miktarına kadar olan farkı ödeyecektir. Ancak, üçüncü taraf ödemesinin Medicaid'in izin verdiğinden daha fazla olduğu durumlarda, Medicaid "sıfır ödeme" yapar. Bu, sağlayıcının birincil sigorta ödemesini tam olarak ödeme olarak kabul etmesi gerektiği ve hastayı faturaya bağlayamayacağı anlamına gelir.

Örneğin, bir işlem için izin verilen Medicaid miktarı 500 ABD Dolarıdır. Üçüncü taraf sigortacı sadece 400 dolar öderse, Medicaid kalan 100 doları ödeyecek. Bununla birlikte, eğer üçüncü taraf 500 $ veya daha fazla öderse, Medicaid sıfır ödeme yapar. Bu miktarın aksi halde hastanın cebinden çıkması gerekirdi.

İnkarlar Hala Ortaya Çıkabilir

Medicaid'in bir sigorta şirketi olmadığını akılda tutmak önemlidir. Medicaid, alıcı adına tıbbi ödemeler yapan bir programdır. Sağlayıcı veya alıcı, ödemenin reddedilmesine neden olan sağlık sigortası şartlarına uymadığında, Medicaid, uygunsuzluk nedeniyle de reddedebilir.

Medicaid devlet tarafından düzenlenir. Bu nedenle, her eyalet kendi faturalandırma şartlarına sahiptir. Billers, belirli fatura bilgilerini öğrenmek için kendi eyaletlerinde Medicaid programına başvurmalıdır.

Medicaid'in Uygun Bakım Yasası kapsamında, uygunluk gerekliliklerini ve her bir devletin alacağı fon miktarını değiştirerek genişletildiğini unutmayın. Ancak, 2016 itibariyle, bu genişlemeden çıkmayı seçen 19 ülke hala vardı.