Risk Değerlendirmeleri Medicare Avantajı için Nasıl Para Kazanıyor?

Tutam hissetmeyebilirsiniz, ancak federal hükümet kesinlikle öyle. Özel sigorta şirketleri size evde ücretsiz bakım hizmeti olarak göründüğü şeyleri teklif ettikleri zaman devletten kâr elde ediyor olabilirler. Evde bir Medicare risk değerlendirmesi yaptıysanız, sigorta şirketinizin sağlık bilgilerinizi nasıl kullanabileceğini bilmek isteyebilirsiniz.

Orjinal Medicare ve Medicare Avantajı Arasındaki Fark

Orijinal Medicare, her zaman Medicare olarak bildiğiniz şeydir. 1965 Sosyal Güvenlik Değişiklikleri ile ortaya çıkmış ve hem hastane sigortası (Bölüm A) hem de sağlık sigortası (Bölüm B) sunmaktadır. 2006'da Medicare Bölüm D, Medicare'in reçeteli ilaç kapsamı sağlayan isteğe bağlı bir parçası olarak eklendi.

Bu, Bölüm A, B ve D'yi açıklar, peki ya Bölüm C?

Medicare Advantage devreye giriyor. Medicare Kısım C, yani Medicare Advantage (eski adı Medicare + Choice), Orijinal Medicare'e bir alternatiftir. Bir Medicare Advantage planı, Bölüm D kapsam avantajlarını içerebilir veya içermeyebilir.

Tüm Medicare Advantage planları, Kısım A ve Kısım B'nin ne yaptığını kapsar ancak seçtikleri takdirde size ek hizmetler sunabilirler. Niye ya? Çünkü hükümet tarafından yerine getirilmek yerine, bu planlar özel sigorta şirketleri tarafından yürütülmektedir.

Federal Hükümet Özel Sigorta Şirketleriyle Nasıl Çalışır?

Özel bir sigorta şirketi neden Medicare’e üye olmak istiyor? Tanım olarak, faydalanıcılar 65 yaş ve üstü olacaktır veya daha küçüklerse, uzun süredir sakatlanacaklardır. Nasıl bakarsanız bakın, daha fazla sağlık harcaması gerektirebilecek kronik tıbbi sorunlara sahip olma riski daha yüksek.

Kar amacı gütmeyen şirketler Medicare işine girdi çünkü federal hükümet bunu yapmalarını ödedi.

Hükümet, her ay sizinle ilgilenmeleri için onlara "kişi başına" bir miktar ödüyor. Bu, bir Medicare Advantage planına kaydolmuş her kişi için hükümet tarafından ödenen standart bir oran olduğu anlamına gelir. Bununla birlikte, sigorta şirketinin geri ödenmesi gereken miktar, sahip olduğunuz her kronik tıbbi durumda daha da artar. Bu hesaplanmış bir Medicare risk değerlendirme skoruna dayanmaktadır.

Medicare Risk Değerlendirmeleri Nasıl Çalışır?

Mümkün olduğunca çok sayıda kronik tıbbi durumu listeleyen, iyi belgelenmiş bir tıbbi sicile erişmek, bir sigortacının yararınadır. Bu şekilde, daha yüksek Medicare risk değerlendirme puanı ve daha fazla federal fon alabilirler.

Asıl soru, size bakmak için bu ekstra parayı gerçekten kullanıp kullanmayacakları ya da bunun yerine bu dolarları harcamayı seçecekleridir.

Gerçekte, özel sigorta şirketleri sağlık kayıtlarınıza doğrudan erişemezler. Tıbbi kayıtlar, sağlık kuruluşunuz tarafından sigorta şirketi tarafından güvence altına alınır. Sigortacı yalnızca doktorlarınız ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından faturalandırılan teşhisleri görebilir. Kolayca, tıbbi çizelgenizde sisteme girilmeyen bilgiler bulunabilir.

Medicare risk değerlendirme puanlarını en üst düzeye çıkarmak için, sigortacınız bu bilgileri almak için kendi doktorunuzu evinize göndermek isteyebilir. Telefonla verilen bilgilere güvenemezler. Bilgilerin bir Medicare risk değerlendirme puanına sayılması için, bir tıbbi sağlayıcı ile yüz yüze görüşme yapılmalıdır.

Ev içi değerlendirme

İsteğe bağlı bir ev ziyareti için sigorta şirketiniz size ulaşabilir. Yıllık bir fiziksel veya sağlıklı yaşam ziyareti olarak etiketlenebilir. Her iki durumda da, müşterilerinin evlerinde mümkün olduğunca sağlıklı ve güvenli olmasını sağlamak için hizmeti teşvik ediyorlar. Daha da iyisi, ücretsiz olarak sunarlar.

Harika bir pazarlama tekniğidir ve birçok yaşlı bunu sever. Bir doktor ofisinde sık sık sınırlı zamanınız olduğunda bir doktorla evinizin rahatlığında bir saat yüz yüze görüşebilirsiniz.

Ziyaret eden doktor ilaçlarınızı, tıbbi geçmişinizi, aile geçmişinizi, sosyal geçmişinizi gözden geçirir ve tansiyon kontrolü dahil basit bir fizik muayene yapar. Bu doktor size tedavi etmeyecek veya ilaç vermeyecek olsa da, toplanan tüm bilgiler birinci basamak doktorunuzla paylaşılacaktır. Daha da önemlisi, sigorta şirketi için toplanan veriler Medicare risk değerlendirme puanınızı artırmak için kullanılabilir.

Bu ziyaretler aslında birisinin uzun vadede aldığı bakım kalitesini arttırıyor mu? Bu nadiren böyle olmuştur. Ancak yaptıkları gösterilmiş olan, belirli bir sigorta planına üye sadakatini artırmak. Dahası, Medicare’e federal harcamalarını önemli ölçüde artırdılar.

Medicare Avantajının Gerçek Maliyeti

Asıl Medicare veya Medicare Advantage yoluna gidilse de, hükümete A ve B Kısmı primlerini ödediğiniz için hala kancısınız. Neyse ki, çoğu insan A Kısmı primlerini ücretsiz alabilir. Bir Medicare Advantage planı seçtiyseniz, sigorta şirketine de aylık prim ödeyebilirsiniz. Çok az Medicare Avantajı planı prim içermiyor, ancak bazıları mevcut.

Medicare risk puanınız daha yüksek olsa bile, Medicare Advantage planınız size aynı şekilde mal olacak. Sigorta şirketiniz ekstra paraya sahip olur, ancak bu para sizin için ayrılmaz. Şirket bunu bankalar ve nihayetinde nasıl harcayacağına karar verir.

Medicare Advantage planlarının, yalnızca yanlış ayarlanmış Medicare risk puanlarına dayanarak 2008'den 2013'e kadar yaklaşık 70 milyar dolarlık hükümeti fazla doldurduğu tahmin ediliyor. Eğer eğilim devam ederse, Medicare'in ödenebilirliği (Medicare Güven Fonu'nun ne kadar süreceği) risk altında olabilir.

Sorun devam ediyor: Medicare Advantage bir maliyet analizi açısından bir bütün olarak avantajlı mı? 2012 yılında, Commonwealth Fonu Medicare Advantage planlarının yüzde 75'inin orijinal Medicare'den daha fazla bakım için harcadığını buldu. Bununla birlikte, bazı şehirlerdeki Medicare Advantage planları, maliyetleri geleneksel Medicare'den daha düşük tutmada daha başarılıydı.

İnsanlara kar etmeyi sürdürürlerse Medicare'i sigorta şirketlerine devredebilir miyiz?